Anesthesia Unplugged

Spontaneous breathing trialПроба зі спонтанним диханням це один із ключових етапів відлучення пацієнта від штучної вентиляції легень. Саме на цьому етапі стає зрозуміло, чи здатна дихальна система пацієнта працювати без підтримки апарата.Spontaneous breathing trial або проба зі спонтанним диханням це короткий період, під час якого пацієнт дихає майже самостійно з мінімальною або нульовою підтримкою вентиляції. Мета не просто оцінити газообмін, а перевірити взаємодію кількох систем одночасно. Дихальні м’язи, центральний дихальний драйв, серцево судинну систему.Згідно з рекомендаціями American Thoracic Society та European Society of Intensive Care Medicine, успішне проходження цієї проби є одним із найкращих предикторів безпечної екстубації.Що фактично відбувається під час проби: пацієнт переходить з режиму повної або часткової підтримки на режим, де він сам генерує дихальний об’єм. У цей момент різко зростає навантаження на діафрагму. Якщо є слабкість дихальних м’язів або вентиляторіндукована слабкість діафрагми, саме тут це проявиться.Коли пацієнта можна тестувати? Проведення проби можливе лише після базової стабілізації.Клінічні критерії: • стабільна гемодинаміка без високих доз вазопресорів • адекватна оксигенація при помірній фракції кисню • PaO2 FiO2 більше 150-200 • PEEP зазвичай до 5-8 см водного стовпа • пацієнт ініціює дихання • відсутність глибокої седаціїЯк проводиться пробаЄ кілька підходів, але найчастіше використовуються два.Перший варіант. Пацієнт повністю дихає сам, отримуючи лише кисень без підтримки тиском, тобто залишаємо інтубаційну трубку, але відʼєднуємо від апарату ШВЛ. Другий варіант. Режим pressure supportЗазвичай 5-7 см водного стовпа, що лише компенсує опір інтубаційної трубки.Тривалість зазвичай становить 30 хвилин, іноді до 120 хвилин. Більшість рекомендацій зазначає, що 30 хвилин достатньо для оцінки.Що оцінювати під час проби?Потрібно оцінювати не лише сатурацію. • частота дихання • дихальний об’єм • співвідношення rapid shallow breathing index частота дихання поділена на дихальний об’єм • робота дихання • участь допоміжної мускулатури • рівень свідомості • гемодинамікаКоли проба вважається невдалою?Ознаки, які потребують негайного припинення: • тахіпное більше 35 за хвилину • зниження SpO2 менше 90% • тахікардія або нестабільний тиск • виражене використання допоміжних м’язів • тривога, виснаженняІноді пацієнт проходить пробу перші 10-15 хвилин добре, а потім поступово виснажується. Саме тому коротка оцінка не завжди достатня.Чому пацієнти провалюють пробу? Найчастіші причини: • слабкість діафрагми • перевантаження рідиною та серцева недостатність • надмірна седація • порушення КОС • прихована гіперкапніяУ клініці важливо не просто зафіксувати невдачу, а визначити причину. Наприклад, якщо проблема у перевантаженні рідиною, наступна спроба після стимуляції діурезу може бути успішною.Суть підходу Spontaneous breathing trial це не тест на витривалість, а інструмент діагностики. Він показує, яка система не готова до самостійного дихання.

Захисна вентиляція легень під час загальної анестезії 🫁Захисна вентиляція легень це стратегія штучної вентиляції, метою якої є зменшення вентиляційно індукованого ушкодження легень навіть у пацієнтів без первинної легеневої патології. За даними дослідження IMPROVE та рекомендацій European Society of Anaesthesiology and Intensive Care, використання принципів захисної вентиляції під час загальної анестезії асоціюється зі зменшенням післяопераційних легеневих ускладнень.‼️ Важливо розуміти, що під час загальної анестезії ушкодження легень може формуватися навіть у здорових пацієнтів через ателектази, перерозтягнення альвеол та повторне їх закриття і відкриття під час дихального циклу.1. Дихальний об’ємСучасні рекомендації рекомендують використовувати дихальний об’єм у межах 6-8 мл на кілограм ідеальної маси тіла, а не фактичної. Саме розрахунок від ідеальної маси тіла дозволяє уникнути перерозтягнення альвеол, особливо у пацієнтів з ожирінням.Практичний момент ✅Якщо піковий тиск залишається низькими, вірогідність травм легеневої тканини все одно залишається. Надмірний дихальний об’єм може викликати мікротравму альвеол навіть при нормальному тиску.2. Позитивний тиск наприкінці видихуПомірний ПТКВ допомагає запобігати колапсу альвеол після індукції анестезії. Метааналізи показують, що поєднання низького дихального об’єму та помірного ПТКВ ефективніше зменшують частоту післяопераційних легеневих ускладнень, ніж використання лише одного з цих параметрів.Практичний лайфхак ✅Оптимальний ПТКВ це той рівень, при якому покращується комплаєнс легень без зниження артеріального тиску. Рутинне застосування високих значень не має переваг у пацієнтів з інтактними легенями.3. Фракція киснюВисока концентрація кисню під час індукції необхідна для безпеки, однак її тривале використання сприяє розвитку резорбційних ателектазів. Консенсус Perioperative Quality Initiative рекомендує зменшувати фракцію кисню після стабілізації оксигенації до мінімального рівня, який забезпечує адекватну сатурацію.Практичний момент ✅Зниження FiO2 після інтубації часто покращує вентиляційно перфузійний баланс та стабільність оксигенації.4. Тиск плато та рушійний тиск (Driving pressure)Сучасні огляди підкреслюють значення рушійного тиску, тобто різниці між тиском плато та ПТКВ. Зростання цього показника асоціюється з підвищеним ризиком легеневих ускладнень.Практичний лайфхак ✅Якщо для підтримання адекватної вентиляції необхідно підвищувати дихальний об’єм, інколи ефективніше помірно підвищити ПТКВ та зменшити рушійний тиск.Типові помилки у практиці 👇Найчастіше зустрічається використання дихального об’єму, розрахованого від фактичної маси тіла, тривале застосування високої фракції кисню та відсутність переоцінки параметрів вентиляції після зміни положення пацієнта або початку лапароскопії.Захисна вентиляція легень це не окремий параметр, а поєднання декількох рішень, які зменшують навантаження на легеневу тканину протягом усієї операції.

ПТКВ та рекрутмент маневр:Коли допомагають, а коли погіршують гемодинаміку?Позитивний тиск наприкінці видиху або ПТКВ це тиск, який зберігається у дихальних шляхах після завершення видиху під час штучної вентиляції легень. Його основна мета полягає у запобіганні колапсу альвеол, збільшенні функціональної залишкової ємності легень та покращенні оксигенації. Згідно з рекомендаціями European Society of Anaesthesiology and Intensive Care та метааналізами щодо lung protective ventilation, застосування помірного ПТКВ зменшує утворення ателектазів під час загальної анестезії.‼️ Важливо розуміти, що ПТКВ не є універсальним параметром. Однакове значення може покращувати оксигенацію у одного пацієнта та погіршувати гемодинаміку в іншого.Як налаштовувати ПТКВ у клінічній практиці?У більшості пацієнтів без тяжкої легеневої патології початкові значення ПТКВ становлять 4-6 см вод. ст. Такий рівень дозволяє зменшити ранній альвеолярний колапс після індукції анестезії. Подальше підвищення повинно базуватися не лише на показниках SpO2, а й на оцінці комплаєнсу легень, дихальних тисків та гемодинаміки.Практичний момент ✅Якщо підвищення ПТКВ супроводжується зростанням комплаєнсу та зменшенням пікового тиску, це зазвичай свідчить про відкриття раніше колабованих альвеол. Якщо ж комплаєнс погіршується, а артеріальний тиск знижується, рівень ПТКВ може бути надмірним для конкретного пацієнта.Індивідуальний підбір ПТКВ 👇Сучасні рекомендації підкреслюють індивідуальний підхід. Оптимальний рівень ПТКВ це баланс між покращенням оксигенації та мінімальним впливом на венозне повернення і серцевий викид. Метааналізи показують, що рутинне застосування високих рівнів ПТКВ у пацієнтів з інтактними легенями не покращує післяопераційні результати та може супроводжуватися гіпотензією.Практичний лайфхак ✅Підвищення ПТКВ на 1-2 см вод.ст. з оцінкою артеріального тиску та вентиляційних параметрів протягом кількох хвилин дозволяє безпечно знайти індивідуальний рівень без різких гемодинамічних змін.Рекрутмент маневр 🫁Рекрутмент маневр це короткочасне підвищення тиску у дихальних шляхах з метою відкриття колабованих альвеол. Відповідно до клінічних оглядів та дослідження PROVHILO, рекрутмент може тимчасово покращувати оксигенацію, однак не повинен застосовуватися рутинно без оцінки гемодинаміки.Практична порада ✅Найчастіша помилка це виконання рекрутмент маневру у пацієнта з нестабільним артеріальним тиском. Підвищення внутрішньогрудного тиску зменшує венозне повернення та може призвести до різкого падіння серцевого викиду.Коли ПТКВ може погіршувати гемодинаміку?Підвищення внутрішньогрудного тиску зменшує повернення крові до правих відділів серця. Це особливо помітно у пацієнтів з гіповолемією, вазодилатацією після індукції або зниженою функцією правого шлуночка. У таких ситуаціях покращення оксигенації може супроводжуватися зниженням артеріального тиску.Практичний лайфхак ✅Якщо після підвищення ПТКВ SpO2 зростає, але артеріальний тиск знижується, варто оцінити об’ємний статус та потребу у вазопресорній підтримці замість подальшого збільшення тиску у дихальних шляхах.Особливості у дітей та вагітних.У дітей функціональна залишкова ємність легень менша, тому альвеолярний колапс формується швидше. Помірні рівні ПТКВ допомагають підтримувати оксигенацію, однак надмірні значення швидко впливають на гемодинаміку через менший внутрішньосудинний об’єм.У вагітних підвищений внутрішньочеревний тиск та краніальне зміщення діафрагми сприяють формуванню ателектазів. Помірний ПТКВ зазвичай покращує оксигенацію, але потребує уважного контролю артеріального тиску через схильність до гіпотензії після індукції.ПТКВ та рекрутмент маневри є потужними інструментами, але їх ефективність визначається не величиною тиску, а розумінням фізіології конкретного пацієнта.У яких клінічних ситуаціях підвищення ПТКВ найчастіше покращує оксигенацію у Вашій практиці?

Місцеві анестетики: чому в різних джерелах різні цифриМайже кожен лікар, який регулярно працює з місцевими анестетиками, хоча б раз стикався з ситуацією, коли відкриває два авторитетні джерела і бачить різні максимальні дози одного й того ж препарату.Для когось це виглядає як плутанина, для когось, як невизначеність. Але насправді різні цифри в рекомендаціях мають цілком логічне пояснення.Почнемо з головного: не існує однієї “абсолютно правильної” дози місцевого анестетика. Те, що ми звикли називати «максимальною дозою», насправді є контекстною величиною, яка залежить від того, що саме автор джерела вважає кінцевою точкою безпеки.Частина рекомендацій оперує поняттям разової максимальної дози. Це цифри, які зазвичай наводять у навчальних посібниках або швидких довідниках: умовні 4–5 мг/кг для лідокаїну, 2–2,5 мг/кг для бупівакаїну, близько 3 мг/кг для ропівакаїну. Вони сформовані на основі досвіду одноразового введення і розраховані на ситуацію, коли препарат вводиться болюсно або за короткий проміжок часу.Інші джерела говорять уже не про разову дозу, а про кумулятивне навантаження протягом часу. Саме звідси з’являються цифри на кшталт максимальної добової дози бупівакаїну, які можуть суттєво відрізнятися від «разових» меж. Такі рекомендації ґрунтуються на клінічному досвіді тривалих інфузій, катетерних методик і післяопераційної аналгезії, де вирішальним стає не пікова концентрація, а накопичення препарату в організмі.Ще один важливий момент це шлях введення. Доза, яка вважається прийнятною при епідуральному введенні з повільною абсорбцією, може бути небезпечною при інфільтрації у високоваскуляризовану ділянку або при міжреберних блокадах. Саме тому деякі джерела наводять нижчі межі, вони виходять із найгіршого сценарію системного всмоктування.Окрему роль відіграють допоміжні фактори, які не завжди прописані великим шрифтом: наявність або відсутність вазоконстриктора, вік пацієнта, вагітність, гіпопротеїнемія, супутня патологія печінки або серця. Частина рекомендацій уже «закладає» ці ризики в цифру, інші ж залишають це на клінічний розсуд лікаря.Тому коли ви бачите, що в одному джерелі допустима доза виглядає «більш щедрою», а в іншому значно скромнішою, це не означає, що хтось помилився. Найчастіше це означає, що джерела відповідають на різні питання:– скільки можна ввести за один раз;– яке навантаження допустиме протягом кількох годин;– за яких умов ризик системної токсичності залишається прийнятним.Клінічна помилка виникає не тоді, коли лікар обирає ту чи іншу цифру, а тоді, коли він не розуміє, звідки вона взялася і до якої ситуації застосовується. Саме в цьому місці й з’являються страх, недовіра до джерел або, навпаки, надмірна самовпевненість.Колеги, ми створили електронний посібник в якому це питання розібране окремо і системно:там пояснюється, чому дози відрізняються в різних рекомендаціях,як відрізняти разову дозу від кумулятивної,як рахувати сумарне навантаження при комбінації місцевих анестетиків,як змінювати підхід при тривалих інфузіях, у вагітних та в інших групах ризику.Посібник не дає «одну магічну цифру», а допомагає зрозуміти логіку дозування і приймати обґрунтовані рішення в реальній практиці.Зацікавили? Клікайте на цей текст і знайомтесь з ним детальніше 🤫

Колеги, вітаємо 👋Пропонуємо трохи помізкувати й разом пройти клінічну задачу з щоденної практики.Перед відкритою операцією на органах черевної порожнини пацієнту встановлено епідуральний катетер. Вага пацієнта 80кг, вік 50 років. Послідовність введення місцевих анестетиків:– інфільтрація шкіри: лідокаїн 1% 2 мл– тест-доза: лідокаїн 60 мг– після операції підключено помпу з бупівакаїном 0,25% зі швидкістю 6 мл/год.Через 2 години пацієнт скаржиться на інтенсивний біль 10/10 за ВАШ.Анестезіолог вводить болюсно бупівакаїн 0,25% 10 мл.Ще через годину біль зменшується лише до 9/10 за ВАШ, після чого приймається рішення перейти на інфузію ропівакаїну 0,2% зі швидкістю 8 мл/год.Через 1 годину від початку інфузії ропівакаїну пацієнт відмічає покращення, біль 3/10 за ВАШ.Для подальшої корекції аналгезії лікарю необхідно оцінити сумарну токсичну частку всіх використаних місцевих анестетиків.Сумарно введено:Лідокаїн 80мг;Бупівакаїн 55мг;Ропівакаїн 16мг. Для розрахунку прийміть граничні дози:– лідокаїн без адреналіну: 4,5 мг/кг– бупівакаїн: максимальна добова доза 400 мг– ропівакаїн: 3 мг/кг

У доступних акушерсько-анестезіологічних джерелах антенатальна загибель плоду розглядається не як підстава для інших доз місцевого анестетика, а як сценарій, що вимагає уваги до супутніх ризиків, передусім до коагуляційного статусу, якщо плід перебував нежиттєздатним тривалий час. У підручнику Cambridge, присвяченому внутрішньоутробній загибелі плода, прямо зазначено, що епідуральна аналгезія протипоказана при коагулопатії, а дисеміноване внутрішньосудинне згортання трапляється рідко й зазвичай пов’язане з більш тривалим періодом після загибелі плоду. Це важливий акцент: дозування як таке не «стає невагітним», натомість лікар має переконатися, що нейроаксіальна техніка безпечна з погляду гемостазу.Окремі публікації, присвячені аналгезії при пізньому перериванні вагітності та внутрішньоутробній загибелі плоду, підтверджують застосування стандартних нейроаксіальних підходів до знеболення пологів у таких ситуаціях, з фокусом на організаційні та клінічні нюанси ведення, а не на «особливі дози через статус плоду». Це узгоджується з практичним консенсусом: фізіологія вагітної пацієнтки визначає реакцію на місцевий анестетик незалежно від того, чи є плід живим.Якщо жінка залишається вагітною і знаходиться у пологах після антенатальної загибелі плоду, дозування нейроаксіальних місцевих анестетиків доцільно вести з обережним титруванням, а не переводити автоматично на «невагітні» дози. Критично важливо не плутати дві різні площини: етичну та психоемоційну складність ситуації, яка може впливати на сприйняття болю і потребу в аналгезії, та нейроаксіальну фармакологію, яка продовжує підкорятися фізіології вагітності. Де справді може бути «інша тактика», то це в частині контролю гемостазу, скринінгу супутніх ускладнень, ретельного моніторингу гемодинаміки і делікатної комунікації з пацієнткою, але не в сенсі різкого підвищення стартових доз місцевих анестетиків.

pKa місцевих анестетиків: що ми насправді про нього знаємо і чого він не пояснює 🧐Показник pKa часто згадується при обговоренні місцевих анестетиків і зазвичай асоціюється зі швидкістю настання анестезії. У спрощеному вигляді pKa відображає співвідношення іонізованої та неіонізованої форм препарату при певному pH. Саме неіонізована форма здатна проникати через ліпідні мембрани нервового волокна, тому препарати з нижчим pKa, за однакових умов, зазвичай діють швидше.Важливо розуміти, що pKa не є характеристикою «сили» або «безпеки» анестетика. Це лише один із фармакокінетичних параметрів, який впливає на початок дії, але майже нічого не говорить про системні ризики.У клінічній практиці інколи виникає питання, як взаємодіють між собою місцеві анестетики з різними значеннями pKa, коли вони вводяться в одному анатомічному просторі. Чесна відповідь полягає в тому, що детальна локальна фармакодинамічна взаємодія таких комбінацій вивчена недостатньо. Немає переконливих даних, які дозволяли б точно передбачити, як саме різні препарати впливають один на одного на рівні нервового волокна.Водночас ця невизначеність не означає, що ми не маємо орієнтирів для безпеки. Незалежно від значення pKa, усі місцеві анестетики після введення підлягають системному всмоктуванню. Саме плазмова концентрація, а не локальні взаємодії біля нерва, визначає ризик системної токсичності. Для системних ефектів не має принципового значення, який препарат потрапив у кров і з яким pKa, організм реагує на сумарне навантаження.Тому pKa не захищає від системного всмоктування і не знижує ризик LAST. Комбінація препаратів з різними значеннями pKa може змінювати швидкість початку блоку або суб’єктивну якість аналгезії, але не скасовує адитивності токсичності. Саме це пояснює, чому навіть «логічні» з фармакологічної точки зору комбінації потребують обережного підходу і розрахунку сумарної дози.Таким чином, pKa варто розглядати як інструмент для розуміння початку дії, але не як універсальний показник безпеки. У клінічних рішеннях він не замінює оцінку загальної експозиції препарату, тривалості введення та індивідуальних факторів пацієнта.

Чи може лікар-анестезіолог відмовити пацієнту у стані алкогольного сп’яніння?Це питання регулярно виникає в нічних чергуваннях, у святкові дні, у приймальних відділеннях і майже завжди залишає лікаря сам на сам із рішенням, за яке потім можуть спитати всі.Уявімо дуже типовий сценарій.Пацієнт у стані алкогольного сп’яніння впав, отримав перелом зі зміщенням. Судини не ушкоджені, життю безпосередньо нічого не загрожує. Операція технічно не складна: репозиція, фіксація, умовно 10–20 хвилин роботи.І далі починається те, що знає кожен анестезіолог.➡️ Якщо ми говоримо: «Операцію можна відкласти до ранку, нехай пацієнт протверезіє» нам можуть закинути затягування лікування, біль, ризик ускладнень, а іноді й те, що «це ж ургентно».➡️ Якщо ми обираємо спінальну анестезію,нам можуть сказати: пацієнт у стані алкогольного сп’яніння, блювання, ризик аспірації, гіпотензія на фоні симпатичної блокади та алкоголю чому Ви взяли на себе цей ризик?➡️ Якщо ми йдемо шляхом внутрішньовенної анестезії зі зібереженнням спонтанного дихання,нам скажуть: «А якщо він почне блювати? А якщо аспірація? Чому не інтубували?»➡️ Якщо ми проводимо загальну анестезію з інтубацією,постає інше питання: алкоголь + анестетики = глибша та довша седація, потреба в післяопераційному моніторингу, можливо у відділенні інтенсивної терапії. І тоді виникає претензія вже іншого плану:«Навіщо Ви забрали ліжко інтенсивної терапії для пацієнта, який міг би просто відійти в палаті?»Фактично, який би шлях ми не обрали завжди можна сказати, що він був неправильний.І тут немає «золотого стандарту», який зніме відповідальність із конкретного лікаря.Алкогольне сп’яніння надзвичайно гетерогенний стан.Один пацієнт це людина, від якої трохи пахне алкоголем, з ясною свідомістю та адекватним сприйняттям реальності.Інший пацієнт, який не орієнтується, не може чітко відповідати, має ознаки глибокої інтоксикації.Формально це один і той самий діагноз. Фактично два абсолютно різні клінічні сценарії.Чи маємо ми внутрішні протоколи?Чи працюємо за власним досвідом?Чи орієнтуємось на клінічну картину, а не лише на факт «вжив алкоголь»?Чи хтось із Вас має чіткі критерії, коли операцію можна відкласти, а коли ні?І головне питання, яке, мабуть, хвилює всіх:як прийняти рішення так, щоб воно було клінічно обґрунтованим, етично коректним і максимально захищало лікаря?Поділіться, будь ласка:– у яких ситуаціях Ви відкладали втручання?– який вид анестезії обираєте найчастіше в таких пацієнтів і чому?– чи має Ваш заклад внутрішні рекомендації щодо алкогольного сп’яніння?– чи був у Вас досвід, коли після такого пацієнта виникали юридичні або організаційні питання?Давайте поговоримо про це чесно, особливо перед святами. Ми знаємо, що у каналі дуже багато практикуючих лікарів з великим досвідом, тож саме час ним ділитись.

Колеги, а чи всі анестезіологи вже зробили собі подарунок до Нового року? 🎁✨Принагідно хочемо нагадати, що вже понад рік у нас функціонує закритий телеграм-канал для лікарів-анестезіологів, який став для багатьох колег щоденною підтримкою, професійним середовищем та місцем, де можна навчатися у зручному форматі.Якщо Ви ще не з нами, можливо, саме зараз слушний момент долучитися 💛В чому особливість цього каналу? Щоденне навчання у форматі 15–20 хвилин Вашого часу!Щотижня в нас нова тема: від інтенсивної терапії до психології, від складних випадків до розбору алгоритмів.Можливість пропонувати власні теми, а ми їх розбираємо вже наступного циклу.Живе спілкування з колегами в чаті: питання, поради, обговорення, досвід з різних лікарень України.Розбір клінічних випадків наших учасників за їхнім бажанням, анонімно або відкрито.Говоримо не лише про медицину, а й про: • ведення медичної документації, • юридичні аспекти роботи, • комунікацію з пацієнтами та командою.Зручна структура: кожен місяць — новий блок тем, а доступ до попередніх тем зберігається.Це середовище, де анестезіологи можуть вчитись, обмінюватись досвідом, підтримувати одне одного та рости системно, без вигорання.Що чекає учасників у січні?🟦 Тиждень 1 Ускладнення під час анестезії: клінічні кейси та розбір помилокПочнемо з реального клінічного випадку: підшкірне введення пропофолу як це виглядає, які наслідки можливі, що робити та як попередити. Протягом тижня розглянемо інші рідкісні, але важливі ускладнення, з акцентом на те, як їх запобігати. Обговоримо типові технічні та організаційні ускладнення, які трапляються в роботі анестезіолога, та обміняємось досвідом у спільноті.🟥 Тиждень 2Ураження легень, спричинене ШВЛ (VILI)Глибоко розберемо механізми VILI, чому “невеликий VT” це не просто рекомендація, а доказова стратегія, як керувати PEEP, що таке driving pressure та чому саме він корелює зі смертністю. Баротравма, волюмотравма, ателектотравма, біотравма простими словами. Поговоримо про профілактику та сучасні підходи до протективної ШВЛ.🟩 Тиждень 3Амбулаторна анестезіологіяЯк безпечно працювати у стоматології, ендоскопії та інших амбулаторних процедурах:критерії відбору пацієнтів, премедикація, ризики, уникнення ускладнень, ведення пацієнтів після процедури та що робити, коли “щось пішло не так”.🟨 Тиждень 4 Особливості штучної вентиляції легень новонароджених + лекціяГоворимо про фізіологію дихання немовлят, небезпеки надмірної вентиляції, особливості параметрів ШВЛ, профілактику VILI у новонароджених.Тиждень завершуємо повноцінною лекцією, доступною лише учасникам каналу.Якщо Вам цікаво долучитися, то клікайте прямо на цей текст 🫶

Колеги, пам’ятаєте нашу дискусію про спінальну анестезію: після отримання ліквору/введення анестетика чи варто повертати стилет перед тим, як витягнути голку? Думки тоді розділились, і чесно кажучи однозначної “святої істини” в анестезіологічній літературі немає, тож ми пішли шукати, а що кажуть достовірні джерела? Чому взагалі виникла ідея “повертати стилет перед витягуванням”?Є кілька теоретичних і практичних аргументів:1. Менше PDPH (post-dural puncture headache, “постпункційний головний біль”).У діагностичній люмбальній пункції є класичне RCT (600 пацієнтів), де реінсерція стилета перед вилученням голки зменшила частоту постпункційного синдрому. Огляд у Emerg Med J також підтримує таку практику як “best evidence topic”. 2. Пояснення, яке обговорюють у літературі: якщо витягнути голку без стилета, є ризик “витягнути” нитку павутинної оболонки у дефект твердої оболонки, що може підтримувати лікворею і PDPH (це гіпотеза, але вона часто згадується).3. Описаний так званий “stylet injury syndrome”/фіксація корінця при маніпуляціях без стилета. Існують історичні згадки, але як нагадування про принцип безпеки “витягаємо голку зі стилетем”. Також у джерелах з техніки люмбальної пункції підкреслюють роль стилета в запобіганні “вкорінення” тканин. Тепер перейдемо суто до анестезіологічних ускладнень та їх профілактики 👇Є дослідження, які говорять, що при спінальній анестезії (зокрема з Quincke), реінсерція стилета перед вилученням не зменшувала частоту PDPH. Тобто, якщо говорити строго доказово: для PDPH у спінальній анестезії ефект реінсерції стилета або відсутній, або нестабільний між дослідженнями, залежно від дизайну й популяції. Натомість найбільш “залізні” фактори PDPH при спінальній/люмбальній пункції це: • тип голки (atraumatic pencil-point ↓ PDPH vs traumatic cutting/Quincke ↑ PDPH) • діаметр (чим тонша, тим менше PDPH, з поправкою на технічну складність) Чи є різниця для pencil point голки vs Quincke?Quincke (ріжуча, traumatic): • PDPH базово вищий, бо дефект твердої оболонки “ріжеться”. • Реінсерція стилета перед вилученням може не змінити PDPH (дані суперечливі), але як технічна звичка безпеки логічна. Pencil-point (Sprotte/Whitacre, atraumatic) • PDPH нижчий, бо волокна більше “розсуваються”, ніж ріжуться. • Для таких голок часто використовують інтродюсер це важливо для контролю проходження через шкіру/зв’язки. • Даних саме “pencil-point + stylet reinsertion” для PDPH у спінальній анестезії небагато. Логіка в тому, що при такому типі голок кількість випадків ППГБ і так низький.Рекомендацій давати не будемо, але якщо подумати логічно, то повернення стилету «назад» займає 1–2 секунди, практично нічого не “коштує”, підтримується частиною доказів (особливо для люмбальної пункції), і прямо рекомендується в деяких клінічних інструкціях (“replace stylet… remove needle and stylet together”). Якщо ж питання звучить так: “Чи доведено, що це знижує PDPH саме після спінальної анестезії?”, то відповідь буде така: докази суперечливі; фактори, які дійсно доведені тип і калібр голки.Колеги, саме час для дискусії (ділітьсядосвідом): 1. Ви повертаєте стилет перед вилученням голки? 2. Якими голками працюєте частіше: pencil-point чи Quincke? 3. Чи помічали різницю в PDPH у вашій практиці, якщо змінювали цю звичку?