Колеги, повертаючись до першого тестового запитання, варто відзначити, що значна кількість помилок була пов’язана не зі складністю клінічної ситуації, а з недооцінкою базового принципу: не кожне зниження рівня натрію в плазмі є істинною гіпонатріємією. Саме тому доцільно окремо розглянути поняття «псевдогіпонатріємія» — феномену, який, попри свою “лабораторну” природу, має безпосереднє клінічне значення.Псевдогіпонатріємія — це стан, при якому концентрація натрію в плазмі визначається як знижена, проте ефективна осмолярність плазми залишається в межах норми. Іншими словами, йдеться не про справжній гіпоосмолярний стан, а про аналітичне викривлення результату. Згідно з рекомендаціями European Society of Endocrinology, оцінка осмолярності плазми є обов’язковим першим кроком у диференційній діагностиці гіпонатріємії, оскільки саме вона дозволяє відмежувати істинні порушення водно-електролітного балансу від лабораторних артефактів.Класифікація гіпонатріємії за осмолярністю плазми має принципове значення для клінічної практики. Гіпотонічна гіпонатріємія, що супроводжується зниженням осмолярності нижче 275 мОсм/кг, є істинною і потребує діагностичного пошуку причин та корекції. Натомість ізотонічна гіпонатріємія, при якій осмолярність залишається в межах 275–295 мОсм/кг, у більшості випадків відповідає псевдогіпонатріємії. Окремо виділяють гіпертонічну гіпонатріємію, що виникає при підвищенні осмолярності плазми, зокрема на тлі гіперглікемії або введення осмотично активних речовин.Механізм псевдогіпонатріємії пов’язаний із фізико-хімічними особливостями плазми. У нормі близько 93% її об’єму становить вода, у якій і розчинений натрій. Решта 7% припадає на білки та ліпіди. При значному підвищенні концентрації білків або ліпідів частка водної фази зменшується, однак більшість лабораторних методик розраховує концентрацію натрію, виходячи зі стандартного співвідношення фаз. У результаті отримуємо занижене значення натрію, хоча його концентрація у водній фазі залишається незмінною. Такий механізм описаний у стандартах International Federation of Clinical Chemistry.Клінічно псевдогіпонатріємія найчастіше спостерігається при вираженій гіперліпідемії або гіперпротеїнемії, зокрема у пацієнтів з онкогематологічними захворюваннями. Важливо підкреслити, що в цих випадках відсутній гіпоосмолярний вплив на клітини, а отже відсутні ті патофізіологічні механізми, які визначають клінічну симптоматику істинної гіпонатріємії.Особливу роль відіграє метод лабораторного вимірювання. Псевдогіпонатріємія характерна для непрямих іон-селективних методів, що застосовуються в стандартних біохімічних аналізаторах. Натомість прямі методи, які використовуються, зокрема, у газоаналізаторах, визначають концентрацію натрію без урахування об’єму неводної фази і тому не дають такого викривлення. Саме цим пояснюється ситуація, добре знайома клініцистам, коли рівень натрію в біохімічному аналізі є зниженим, тоді як у газах крові він відповідає нормі.Практичне значення цієї проблеми полягає передусім у ризику помилкової терапевтичної тактики. Якщо псевдогіпонатріємія сприймається як істинна, це може призвести до необґрунтованого введення гіпертонічних розчинів натрію, що, у свою чергу, створює ризик ятрогенної гіпернатріємії та пов’язаних з нею неврологічних ускладнень. У рекомендаціях European Society of Intensive Care Medicine наголошується, що помилки в інтерпретації типу гіпонатріємії є однією з причин небажаних подій у відділеннях інтенсивної терапії.Таким чином, оцінка гіпонатріємії не може обмежуватись лише визначенням рівня натрію. Вона обов’язково повинна включати аналіз осмолярності плазми та клінічного контексту. Лише такий підхід дозволяє уникнути ситуації, коли лікування спрямоване на лабораторний показник, а не на реальний стан пацієнта.Колеги, чи траплялися у вашій практиці випадки, коли рівень натрію, визначений у біохімічному аналізі, суттєво відрізнявся від показників газів крові, і як це вплинуло на вашу тактику ведення пацієнта?