Digest терапевта

📈Причини гіперглікемії: не лише цукровий діабетГіперглікемія — це не завжди “поганий контроль” діабету.Підвищення рівня глюкози може бути реакцією організму на інфекцію, стрес або тяжкий стан.Основні причини гіперглікемії1. Цукровий діабетНайчастіша причина:дебют ЦД 1 або 2 типу;недостатня доза інсуліну;пропуск цукрознижувальних препаратів;виражена інсулінорезистентність.2. Інфекції та запалення❗️Одна з найчастіших причин декомпенсації діабету. Особливо:пневмонія;пієлонефрит;абсцеси;флегмони;панарицій;сепсис;COVID-19.Механізм:Під час інфекції підвищуються:кортизол;катехоламіни;інсулінорезистентність.Навіть відносно “невелика” інфекція у пацієнта з ЦД може призвести до глюкози 20–30 ммоль/л.3. Стресова гіперглікеміяМоже виникати навіть у людей без діабету.Причини:інфаркт міокарда;інсульт;травма;операція;опіки;сильний біль.Організм переходить у “stress mode” → відбувається викид глюкози в кров.4. МедикаментиЧаста, але недооцінена причина.Основні препарати:глюкокортикостероїди;тіазидні діуретики;деякі антипсихотики;β₂-агоністи;парентеральне харчування.5. Ендокринні причинитиреотоксикоз;синдром Кушинга;акромегалія;феохромоцитома.6. Захворювання підшлункової залозигострий панкреатит;хронічний панкреатит;рак підшлункової залози;панкреонекроз.7. Харчові та поведінкові факторипереїдання;надлишок швидких вуглеводів;алкоголь;низька фізична активність.❗️Коли гіперглікемія небезпечна?Тривожні ознаки:глюкоза >14–16 ммоль/л;кетонурія або кетонемія;запах ацетону;блювання;виражена спрага;поліурія;сонливість;тахіпное;порушення свідомості.Необхідно пам’ятати про:діабетичний кетоацидоз;гіперосмолярний гіперглікемічний стан.Важливий клінічний моментУ пацієнта з раптовою декомпенсацією діабету завжди потрібно шукати: ✅ інфекцію;✅ гнійний процес;✅ інфаркт міокарда;✅ інсульт;✅ прийом глюкокортикостероїдів.

🚨 «Червоні прапорці» при огляді пацієнта з головним болемНавіть без детального анамнезу фізикальний огляд може підказати, що перед вами не первинний головний біль, а потенційно небезпечний вторинний процес. 📌 На що обов’язково звертати увагу:🧠 Ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску (ВЧТ):▪️ набряк диска зорового нерва▪️ блювання без полегшення▪️ порушення свідомості▪️ прогресуючий ранковий головний біль👁 Симптоми ураження черепних нервів:▪️ анізокорія▪️ птоз▪️ косоокість▪️ диплопія▪️ асиметрія обличчя▪️ дизартрія⚡️ Швидкість розвитку симптомів:головний біль, що наростає за секунди або хвилини, завжди змушує думати про:▪️ субарахноїдальний крововилив▪️ інсульт▪️ розшарування артерій▪️ венозний тромбоз▪️ травму🩺 Шкірні маркери системних захворювань:▪️ плями «кави з молоком» → нейрофіброматоз▪️ ангіокератоми → хвороба Фабрі▪️ гіпопігментовані плями → туберозний склероз🚨 Інші важливі red flags:▪️ новий головний біль після 50 років▪️ гарячка або менінгеальні симптоми▪️ онкологія або імуносупресія в анамнезі▪️ вагітність / післяпологовий період▪️ прогресуюче посилення болю▪️ зміна характеру звичного головного болю📍 Якщо присутній хоча б один “червоний прапорець”, діагноз первинного головного болю (мігрень, ГБН тощо) не можна вважати остаточним, поки не виключені вторинні причини.❌ Типова помилка — автоматично ставити “мігрень” або “судинний головний біль” без оцінки red flags.

🎭 Тригемінальні автономні цефалгії: коли індометацин стає ключем до діагнозуЯкщо перед вами пацієнт із суворо одностороннім болем у ділянці орбіти або скроні — зверніть увагу на автономні симптоми з того ж боку.📌 Іпсилатеральні автономні симптоми:▪️ сльозотеча▪️ ін’єкція кон’юнктиви▪️ закладеність носа або ринорея▪️ набряк повіки▪️ міоз або птоз🧠 Саме поєднання інтенсивного одностороннього болю + автономних проявів змушує думати про тригемінальні автономні цефалгії (TACs).🔍 Діагностичні підказки:📍 Пароксизмальна гемікранія▪️ тривалість нападу: 2–30 хвилин▪️ частота: >5 нападів на добу▪️ біль дуже інтенсивний▪️ завжди односторонній📍 Hemicrania continua▪️ постійний односторонній головний біль▪️ тривалість >3 місяців▪️ можливі періоди загострення з автономними симптомами💡 Патогномонічна ознака:обидва стани повинні повністю відповідати на терапевтичні дози індометацину.Саме “absolute response to indomethacin” є одним із найважливіших діагностичних критеріїв.⚠️ Що часто збиває з пантелику:▪️ “атипова мігрень”▪️ синусит▪️ кластерний головний біль▪️ офтальмологічна патологія▪️ невралгія трійчастого нерва🚨 Важливо:якщо TACs виникли вперше, мають атиповий перебіг або супроводжуються неврологічним дефіцитом — необхідно виключити вторинні причини за допомогою МРТ головного мозку.❌ Типова помилка — роками лікувати “мігрень”, не спробувавши індометацин у пацієнта з типовою клінікою.

⚡️ Головний біль по типу «удару грому» (Thunderclap headache) Це одна з найнебезпечніших ситуацій у неврології, яка потребує невідкладної діагностики та виключення життєво загрозливих станів.📌 Діагностичні критерії:▪️ надзвичайно інтенсивний головний біль▪️ раптовий початок▪️ пік болю досягається менш ніж за 1 хвилину▪️ тривалість — понад 5 хвилин🧠 Пацієнти часто описують це як:— «найгірший головний біль у житті»— «наче удар по голові»— «різко вибухнуло в голові» 🚨 Thunderclap headache — це завжди діагноз виключення. Поки не доведено інше, необхідно думати про серйозну судинну патологію.Можливі причини:🔹 субарахноїдальний крововилив🔹 синдром зворотної церебральної вазоконстрикції (RCVS)🔹 розшарування артерій🔹 тромбоз церебральних венозних синусів🔹 гіпертензивну енцефалопатію🔹 ішемічний або геморагічний інсульт⚠️ Особливо насторожують:▪️ менінгеальні симптоми▪️ порушення свідомості▪️ фокальний неврологічний дефіцит▪️ судоми▪️ повторні епізоди такого болю▪️ зв’язок із фізичним навантаженням, кашлем або сексуальною активністю🩺 Тактика:✅ термінове КТ головного мозку✅ за потреби — КТ/МР-ангіографія✅ при негативній КТ і високій підозрі на САК — люмбальна пункція✅ консультація невролога / нейрохірурга❌ Типова помилка — трактувати такий біль як “гіпертонічний криз”, “мігрень” або “спазм судин” без нейровізуалізації.

🧠 Головний біль напруги (ГБН)ГБН — найпоширеніший тип головного болю, але саме через це його часто або недооцінюють, або “списують” на втому чи «судини». Класифікація ГБН базується насамперед на частоті епізодів.📌 Рідкий епізодичний ГБН▪️ < 1 дня на місяць▪️ до 12 днів на рік📌 Частий епізодичний ГБН▪️ 1–14 днів на місяць▪️ протягом понад 3 місяців📌 Хронічний ГБН▪️ ≥ 15 днів на місяць▪️ протягом понад 3 місяців🔍 Ключові діагностичні ознаки ГБН:✅ біль двосторонній✅ характер болю — тиснучий або стягуючий («обруч», «каска»)✅ не пульсує✅ легка або помірна інтенсивність✅ не посилюється при звичній фізичній активності📍 На відміну від мігрені, для ГБН не характерні:❌ виражена нудота❌ блювання❌ значне посилення від рухуПри цьому при хронічному ГБН можлива легка нудота, а фото- чи фонофобія можуть бути присутніми, але не одночасно.⚠️ Що часто збиває з пантелику:▪️ біль у шиї та трапецієподібних м’язах▪️ “важка голова”▪️ відчуття стискання▪️ хронічний стрес▪️ тривожний розлад▪️ порушення сну🚨 Важливо пам’ятати про red flags:▪️ новий головний біль після 50 років▪️ прогресуюче наростання симптомів▪️ гарячка або менінгеальні симптоми▪️ фокальний неврологічний дефіцит▪️ раптовий “thunderclap headache”▪️ онкологія чи імуносупресія в анамнезіГБН — це діагноз виключення, а не автоматичне пояснення будь-якого хронічного головного болю.

🩺 Мігрень без аури: коротка шпаргалка для діагностикиЧи часто діагноз «мігрень» ставиться лише через однобічний головний біль? Насправді критерії за МКГБ-3 значно чіткіші.Для верифікації діагнозу мігрені без аури необхідно:📌 Кількість нападів▪️ Щонайменше 5 епізодів⏱️ Тривалість нападу▪️ Від 4 до 72 годин (без лікування або при неефективному лікуванні)🔍 Характеристики болю — мінімум 2 з 4:▪️ однобічна локалізація▪️ пульсуючий характер▪️ середня або сильна інтенсивність▪️ посилення при звичній фізичній активності (ходьба, підйом сходами)🤢 Супутні симптоми — мінімум 1 з 2:▪️ нудота та/або блювання▪️ фотофобія та фонофобія📍 Важливо: якщо пацієнт описує симптоми аури — зорові феномени («спалахи», «зигзаги»), оніміння, порушення мови чи інші фокальні неврологічні симптоми, які поступово розвиваються протягом 5–60 хвилин, це вже класифікується як мігрень з аурою.🚨 Не забувайте про “red flags”:▪️ перший або “найгірший” головний біль у житті▪️ новий головний біль після 50 років▪️ гарячка, менінгеальні симптоми▪️ фокальний неврологічний дефіцит▪️ прогресуюче наростання симптомів▪️ онкологія або імуносупресія в анамнезіМігрень — це не просто “болить половина голови”, а чіткий клінічний діагноз із визначеними критеріями.

🌀 Доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення (BPPV): найчастіше “звужені судини🧠” виявляється саме ним.👨‍⚕️ На прийомі пацієнт каже: «крутиться голова при повертанні в ліжку», «коли встаю», «зранку найгірше крутиться голова», «триває кілька секунд».І тоді дуже часто призначають “на розширення судин капельниці”, ноотропи, МРТ шиї, доплерографія судин шиї та голови та лікування “остеохондрозу”.📌 Але BPPV — це механічна проблема внутрішнього вуха. Через зміщення отолітів (“кристалів”) у півколових каналах виникає коротке позиційне вертиго.🔑 Ключове — симптом provoked by movement (головокружіння починається після руху):▪️ поворот у ліжку ▪️ закидання голови ▪️ нахил ▪️ вставання⏱️ Напад зазвичай триває від кількох секунд до хвилини, часто супроводжується нудотою, але без вогнищевого неврологічного дефіциту.🩺 Найважливіше на прийомі — правильно зібрати анамнез:1️⃣ Що саме відчуває пацієнт?2️⃣ Скільки триває епізод?3️⃣ Що його провокує?📍 Діагноз часто ставиться клінічно + проба Dix-Hallpike. Якщо під час маневру виникає типове запаморочення з позиційним ністагмом — це практично готовий діагноз.✅ Лікування — не “крапельниці”, а репозиційні маневри (найчастіше Еплі), які можуть прибрати симптоми буквально за 1–2 процедури.🚨 Коли треба насторожитись:▪️ постійне запаморочення без світлих проміжків ▪️ виражена атаксія ▪️ диплопія ▪️ дизартрія ▪️ слабкість ▪️ вертикальний ністагм ▪️ новий сильний головний більТоді потрібно думати про центральне головокружіння або інсульт.❌ Типова помилка — роками лікувати “шийний остеохондроз”, хоча проблема знаходиться у внутрішньому вусі.

Клінічний випадок: чоловік 60 років, звернувся зі скаргами на епігастральний біль натще та вночі, періодичну нудоту, печію. З анамнезу: цукровий діабет 2 типу (пероральна терапія), гіпертонічна хвороба, діабетична нефропатія. Об’єктивно: помірна болючість в епігастрії, без перитонеальних симптомів. Лабораторно: помірна анемія, креатинін 175 мкмоль/л (розрахункова ШКФ ≈ 35–37 мл/хв/1.73 м² — ХХН G3b), глікемія нестабільна. ФГДС: виразка цибулини 12-палої кишки до 1 см, з фібрином, без ознак активної кровотечі. Тактика: 1) ерадикація H. pylori з урахуванням ХХН (корекція доз антибіотиків); 2) ІПП у стандартній/подвоєній дозі; 3) суворе уникнення НПЗП; 4) контроль АТ та нефропротекція; 5) перегляд цукрознижуючої терапії: метформін — з редукцією дози при ШКФ ~35 мл/хв; доцільне додавання дапагліфлозину (Форксіга) як нефро- та кардіопротекція; 6) сорбенти (ентеросорбенти) можуть застосовуватись як допоміжна терапія при ХХН (зменшення уремічної інтоксикації), можливе використання комбінованих засобів типу Дуонефрил, однак доказова база обмежена і вони не впливають на прогноз — не є обов’язковими; 7) моніторинг на ускладнення (кровотеча ↑ ризик при ХХН + ЦД). У пацієнтів із діабетом симптоматика може бути стерта, а ризик ускладнень (кровотеча, перфорація) — вищий.

Герпес зостер/оперізуючий герпесПочаток захворювання часто з больового синдрому до появи висипу (2–5 днів). Біль пекучий, інтенсивний, по ходу нерва.Типові скарги:біль у грудній клітцібіль у поперекубіль у животібіль у ділянці обличчяЧасто імітує ІХС, радикулопатію, патологію органів черевної порожнини, невралгію.Характеристика висипу: однобічний, по ходу нерва, везикули на еритематозній основі, не переходить середню лінію.Нетипові локалізації: обличчя (ризик ураження ока), вушна ділянка (синдром Рамсея-Ханта), сідниці, промежина, живіт (імітація “гострого живота”), кінцівки.Клінічні особливості: біль передує висипу, виражена гіперестезія, біль непропорційний об’єктивним змінам.При локалізованому однобічному болю без чіткої причини слід враховувати герпес зостер навіть до появи висипу.Часто трапляється на практиці. Недавно мав випадок: поступила жінка 70р. з гіпертонічним кризом, скаржилась на пекучі болі в грудях, на 3 день після госпіталізації з'явився характерний висип в ділянці грудей, пацієнтка сказала що то її від лікарні висипало.

🩺 Клінічний випадокПацієнт звернувся зі скаргами на підвищення температури, кашель і загальну слабкість. При аускультації — ослаблене дихання та локальні хрипи, сатурація в межах норми. На рентгені — інфільтративні зміни, що відповідають пневмонії. Але лабораторно ситуація виглядає “спокійно”: лейкоцити в межах норми, зате CRP різко підвищений (+++). І саме тут — сумнів у бактеріальній природі процесу через відсутність лейкоцитозу.Насправді нормальний рівень лейкоцитів не виключає бактеріальну інфекцію. Це може бути рання стадія захворювання, особливості імунної відповіді, літній вік пацієнта або навіть вірусно-бактеріальна коінфекція. CRP у цьому контексті є більш чутливим маркером і часто підвищується раніше, ніж змінюється формула крові. Тобто маємо класичну ситуацію: клініка + рентген + високий CRP = запальний процес, який потребує уваги, навіть якщо “загальний аналіз крові нормальний”.Ключовий момент — не заспокоюватись нормальними цифрами. У таких випадках рішення має базуватись на сукупності даних: симптомах, фізикальному огляді та візуалізації. Очікування лейкоцитозу може просто відтермінувати лікування.