🩺 Резистентна гіпертензія — це не “тиск, який просто не хоче знижуватись”. Якщо артеріальний тиск не вдається взяти під контроль на трьох препаратах різних класів, або він контролюється лише на чотирьох і більше, це вже привід думати про резистентну гіпертензію. Але перед тим, як додавати нову таблетку, треба переконатися, що це справді вона, а не похибка вимірювання, “офісний” ефект, пропуски лікування чи інші чинники, які заважають терапії працювати. Саме так це формулюють сучасні американські та європейські рекомендації. Перше правило: не ставити діагноз “резистентна гіпертензія” лише за цифрами в кабінеті. Потрібні домашні або добові вимірювання тиску поза клінікою. Європейські рекомендації також прямо радять, якщо є ресурси, об’єктивно перевіряти прихильність до лікування у пацієнтів із підозрою на резистентну гіпертензію. Інакше можна довго лікувати не хворобу, а плутанину. Друге правило: низький калій — це не просто “дрібний збій у біохімії”. Гіпокаліємія підвищує ймовірність первинного альдостеронізму, а це одна з ключових причин вторинної гіпертензії. У 2024 році ESC пішло ще далі: скринінг на первинний альдостеронізм за рівнями реніну й альдостерону пропонується розглядати в усіх дорослих із підтвердженою гіпертензією, а не лише в “підозрілих” випадках. Третє правило: якщо це справді резистентна гіпертензія, найсильніший четвертий хід у більшості пацієнтів — спіронолактон. У дослідженні PATHWAY-2 саме спіронолактон 25–50 мг/добу був найефективнішим додатковим препаратом: він краще знижував тиск, ніж бісопролол, доксазозин або плацебо, а контроль домашнього систолічного тиску <135 мм рт. ст. був досягнутий у 60% пацієнтів. Європейські рекомендації також називають низькі дози спіронолактону першим вибором серед препаратів “четвертої лінії”. Але спіронолактон — не цукерка, а препарат із правилами безпеки. ESC радить обмежувати його застосування пацієнтами з eGFR ≥30 мл/хв/1,73 м² і рівнем калію ≤4,5 ммоль/л, а після початку лікування регулярно контролювати електроліти та функцію нирок. У пацієнтів із вираженішим порушенням функції нирок спершу треба уважно переглянути діуретичну схему. Окрема практична пастка — набряки на амлодипіні. Це частий побічний ефект, і він справді залежить від дози. Метааналіз 22 рандомізованих досліджень за участю 7226 пацієнтів показав: набряки були у 16,6% на амлодипіні проти 6,2% на плацебо; загальний ризик був майже втричі вищим (RR 2,9), а на дозі 10 мг — вищим, ніж на 2,5–5 мг. Тобто “ноги набрякли” — це не обов’язково причина одразу викидати корисний препарат, але це точно причина переглянути дозу і схему. Є і добра новина: поєднання блокатора кальцієвих каналів із інгібітором АПФ або блокатором рецепторів ангіотензину зменшує ризик таких набряків. У метааналізі 25 досліджень за участю 17 206 пацієнтів частота периферичних набряків на комбінованій терапії була на 38% нижчою, ніж на монотерапії блокатором кальцієвих каналів. Іноді проблема не в тому, що амлодипін “поганий”, а в тому, що його залишили наодинці. І нарешті про майбутнє. Нові препарати, які гальмують синтез альдостерону, вже показують ефект у дослідженнях резистентної та важко контрольованої гіпертензії. У фазі 3 baxdrostat знижував 24-годинний систолічний тиск на 14,0 мм рт. ст. більше за плацебо, а у фазі 2 lorundrostat — на 6,5–7,9 мм рт. ст. більше за плацебо. Але це не означає, що завтра можна забути про перевірку прихильності, добові вимірювання, калій і спіронолактон.Висновок:Резистентна гіпертензія вимагає не хаотичного додавання таблеток, а чіткої логіки:1. підтвердити, що тиск справді неконтрольований;2. виключити псевдорезистентність;3. подумати про вторинні причини, насамперед первинний альдостеронізм;4. грамотно використати спіронолактон там, де це безпечно;5. не плутати побічний ефект амлодипіну з “невдачею всього лікування”.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30354828/https://sphta.org.pe/wp-content/uploads/2025/01/Guia-ESC-2024_.pdfhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31107359/@usprm_official#УТФРМ #USPRM #7MedLevels #RehabHubUA #RehabTeamUA #PRMinUkraine