Digest терапевта

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК. Жінка, 63 роки, планова екстракція зуба. Супутні — артеріальна гіпертензія, стабільна ІХС. Алергій, зі слів, «ніколи не було». Після введення місцевого анестетика — Артикаїн — через приблизно 30 хвилин пацієнтці стало недобре, але вона не надала тому значення: відчуття жару, запаморочення, слабкість. Спочатку це виглядало як реакція на стрес. Але буквально за хвилину з’явилися гіперемія обличчя, генералізований свербіж, набряк губ, осиплість голосу та інспіраторний стридор. Викликали швидку. На приймальгому відділенні фіксуємо: Артеріальний тиск знизився до 70/40 мм рт. ст., пульс — 120/хв, SpO₂ — 88%. Ставимо діагноз — анафілактичний шок. Поклали пацієнтку на кушетку, подали кисень. І ввели Адреналін 0,5 мг внутрішньом’язово у передньо-бокову поверхню стегна. (Повторюємо кожні 3хв до стабілізації стану). Паралельно забезпечили венозний доступ і розпочали інфузію кристалоїдів. Через кілька хвилин тиск почав підвищуватися, дихання стабілізувалося, сатурація зросла. Пацієнтку переведено у ВАІТ.

📊 Загальна епідеміологія шоку🔹 Шок — це стан вираженої гемодинамічної нестабільності з перфузійними порушеннями і зниженням артеріального тиску. Він може бути наслідком різних механізмів (гіповолемічний, кардіогенний, дистрибутивний/септичний, обструктивний та ін.)🔹 За даними великих клінічних спостережень, серед усіх випадків шоку у відділеннях інтенсивної терапії та госпітальних серцево-судинних відділеннях:септичний шок — ~40–60 %кардіогенний шок — ~15–40 %гіповолемічний шок — ~15–20 %обструктивний та інші — менше ~5 %Це означає, що саме септичний шок є найчастішою формою шоку у сучасних госпітальних вибірках. 📍 Частка септичного шоку серед усіх випадків шоку✔️ Деякі проспективні спостереження показують, що септичний шок становить близько 40 % випадків шоку у стаціонарних умовах в окремих центрах.✔️ Інакше кажучи, якщо 100 пацієнтів надійшли з гострим шоком, приблизно 40 з них можуть мати септичну природу (залежно від популяції та клінічного середовища).📊 Інші дані🧠 У деяких середовищах (наприклад, центр раннього розпізнавання шоку чи відділення невідкладної допомоги) точніші великі оцінки частоти шоку різної етіології поки обмежені — але доступні дослідження показують, що септичний шок часто домінує серед дистрибутивних причин гіпотензії.🔎 Що це означає клінічно✅ Не кожна артеріальна гіпотензія — септична, але серед виражених випадків шоку в госпітальних відділеннях приблизно половина мають інфекційну (септичну) природу.✅ Інші суттєві причини:кардіогенний шок (інфаркт, важка СН)гіповолемічний шок (кровотеча, дегідратація)обструктивний шок (масивна тромбоемболія, тампонада, пневмоторакс)🧠 У клінічній практиці, особливо в реанімації та відділеннях інтенсивної терапії, септичний шок — одна з найчастіших причин значущої та стійкої артеріальної гіпотензії, частіше за неї зустрічаються лише кардіогенний та гіповолемічний шоки разом.У різних популяціях частка септичного шоку може коливатись, але у багатьох дослідженнях вона становить приблизно 40–60 % усіх випадків шоку.

💊 Флекаїнід “таблетка в кишені” У частини пацієнтів з пароксизмальною ФП постійна антиаритмічна терапія не потрібна, але напади симптомні — і тут доречна стратегія pill-in-the-pocket.Суть: разовий прийом флекаїніду для купірування епізоду, а не щоденна терапія.✅ Кого можна розглядати• підтверджена пароксизмальна ФП• відсутня структурна патологія серця (ІХС, перенесений ІМ, СН, значна ГЛШ)• збережена ФВ ЛШ• без значущих порушень провідності• перед тим як дозволити пацієнту „таблетку в кишені“, перша доза зазвичай тестується в умовах стаціонару з моніторингом, щоб переконатися у безпеці.Суть саме в разовому застосуванні при нападі, а не постійному прийомі, і це підтверджено у рекомендаціях💊 Доза200–300 мг одноразово(часто 200 мг як старт; 300 мг — індивідуально) ⏱️ Як інструктувати пацієнтаПри початку знайомого нападу:Сісти/лягтиПрийняти повну разову дозуСпокій, без фізнавантаженняКонтроль симптомівОчікуване відновлення ритму — 1–3 години. ⚠️ Важливий нюансФлекаїнід може перевести ФП у 1:1 тріпотіння передсердь, тому часто доцільний фоновий AV-блокуючий препарат (ББ або недигідропіридиновий БКК).🚨 Коли вже не варто приймати флекаїнід• виражена слабкість, пресинкопе• біль у грудях, задишка• дуже швидкий або парадоксально повільний пульс• відсутність ефекту кілька годин→ направлення на невідкладну допомогу

Втрата свідомості — одна з найтривожніших скарг у практиці лікаря.Помилка тут означає або пропущену кардіальну патологію, або непотрібну гіпердіагностику.пропоную Situational syncope Pack 2026 від каналу Digest терапевта📦 Що всередині?Decision Pack: Ситуаційні синкопе — 15 сторінок з патофізіологією, чек-листами та готовими рекомендаціями для пацієнтів (міктурійні, кашльові, постпрандіальні та інші).Алгоритм прийому пацієнта з синкопе — покрокова інструкція: від «червоних прапорців» до фінальної класифікації.💎 Чому це корисно?Швидкість: Алгоритм дозволяє прийняти рішення за 2 хвилини прямо під час прийому.Безпека: Чіткі "Red Flags", щоб ніколи не пропустити кардіальну патологію.Готові рішення: Пам’ятка з контрманеврами та режимом, яку можна віддати пацієнту.Наочність: Порівняльні таблиці: Рефлекторна vs Кардіальна vs Ортостатична.💰 Ціна комплекту: 300 грн 👉Хто хоче отримати алгоритм та підтримати канал — пишіть у коментар або в особисті @Rozrobkanawic або @aipetr слово "синкопе"Алгоритм побудований за принципом «від небезпечного до безпечного». Матеріали детально описують механізм рефлекторної дуги (вагусна активація + гальмування симпатичної нервової системи), що пояснює виникнення брадикардії та вазодилатації при ситуаційних синкопе. Це дозволяє лікарю розуміти «чому», а не просто запам'ятовувати симптоми. Використання продромів та тригерів як ключових маркерів дозволяє з високою точністю відрізнити доброякісні стани від загрозливих: Пріоритет безпеки пацієнта (Safety First) Матеріали містять критично важливий перелік «червоних прапорців» (Red Flags), таких як синкопе під час навантаження, у положенні лежачи або при сімейній історії раптової смерті. Це мінімізує ризик пропущеної кардіальної патології."Матеріал є інтелектуальною власністю автора, освітньою інформацією, не заміняє протоколи та знання лікаря. Використання матеріалів передбачає наявність у користувача вищої медичної освіти."

🩺 Курси, які на мою думку реально корисні 🔴 BLS (Basic Life Support)Про перші хвилини:розпізнати зупинку серця, якісна СЛР, робота з AEDБаза для будь-якого лікаря.🔴 ALS (Advanced Life Support)Про алгоритми під тиском:зупинка серця (VF/VT, асистолія, БЕА) брадикардія, тахікардіядози адреналіну, аміодарону, магнію, робота в командіДає впевненість у критичних ситуаціях.Дуже крутий курс, трохи дорогий, але знання чудові, шукайте той який сертифікований Європейською радою реанімації. І старайтесь щоб час до курсу, у вас був хоч місяць, вам вишлють попередньо навчальні матеріали, і треба добре підготуватись по них. 💉 IV / IO доступ(внутрішньовенний та внутрішньокістковий доступ)Про техніку:складні венозні доступивнутрішньокістковий доступ у шоку та СЛРшвидке введення ліківКоли “вени немає” — ти знаєш, що робити.🫀 POCUS (bedside УЗД)Про швидкі відповіді:серце: тампонада, знижений викидлегені: набряк, пневмотораксколапс, задишка, шокРішення за хвилини, а не години.🚑 FAST / eFASTПро кров: внутрішня кровотеча, травма, гіпотензія, швидкий скринінг у невідкладних станах🧠 ЕКГ для клініциста

🧂 Форми магнію: для чого підходять і як засвоюються🟢 НАЙКРАЩЕ ЗАСВОЮЄТЬСЯМагній гліцинат (бісгліцинат)🔝 Біодоступність: дуже висока✔️ мінімум діареї✔️ добре переноситься📌 покази: стрес, тривожність, порушення сну, судоми, аритмії🟢 ДОБРЕ ЗАСВОЮЄТЬСЯМагній цитратбіодоступність: високаМАЄ легкий послаблюючий ефект📌 покази: дефіцит Mg, закрепи, головний біль.⚠️ не ВАРТО при СПК / діареї🟢 ДОБРЕ ЗАСВОЮЄТЬСЯМагній лактатм’який для ШКТ📌 покази: тривале застосування, літні пацієнти, часто використовується у ЄС🟡 СПЕЦИФІЧНІ ФОРМИ:Магній тауратMg + таурин📌 покази: аритмії, АГ, серцево-судинні ризики (ефект більше пов’язаний з таурином + Mg, ніж з Mg як таким)Магній треонатпроходить ГЕБ📌 покази: когнітивні порушення, покращення пам’яті. Не використовується для корекції дефіциту Mg.🔴 ПОГАНО ЗАСВОЮЄТЬСЯМагній оксид❌ біодоступність 3–5%📌 підходить: як антацид, як послаблюючий❌ не для лікування дефіцитуМагній сульфат (перорально) проносний, для корекції рівня Mg — ні 🧠 Клінічний алгоритм вибору🧠 нервова система, сон → гліцинат💩 закрепи → цитрат❤️ серце → таурат🧓 тривало, м’яко → лактат📉 реальний дефіцит → гліцинат / цитрат🚫 “бути уважними до виду магнію який призначаєте, купляєте (Mg оксид - він дешевий у виробництві, тому його кількість може бути велика, але засвоюється погано). ⚠️ Магній не призначають при eGFR <30 мл/хв, гіпермагніємії, AV-блокаді II–III ст., міастенії; з обережністю — при ХЗН, брадикардії, гіпотензії та у літніх пацієнтів.🔔 Підписуйтесь на канал дайджест терапевта — тут коротко, доказово про медицину, буду вдячний за поширення.

🩺 Клінічний кейс: «Неочевидний нефрит на фоні терапії ГЕРХ»Пацієнт, чоловік, 48 років, звернувся зі скаргами на невмотивовану слабкість, субфебрилітет (до 37.5 C ) та тупий біль у попереку протягом останнього тижня.З анамнезу: близько 3 тижнів тому почав приймати пантопразол (40 мг/добу) через загострення ГЕРХ. Інших препаратів (НПЗП чи антибіотиків) за останні 2 місяці не вживав.При огляді: легка пастозність повік, шкірні покриви чисті (типового висипу не було). Симптом Пастернацького слабопозитивний з обох боків. Артеріальний тиск — 145/90 мм рт. ст. (🔺раніше був 120/80)Лабораторія: Відправили на базові обстеження і появились «сюрпризи»:Креатинін крові: 185 мкмоль/л. ШКФ за формулою CKD-EPI — 36 мл/хв/1.73 м². (Рік тому показники були в ідеальній нормі).Загальний аналіз сечі: протеїнурія 0.8 г/л, лейкоцитурія (до 20-25 у полі зору), але при цьому бакпосів — негативний.ЗАК: еозинофілія (8%), ШОЕ — 35 мм/год.Діагностичний пошукСпочатку думали про гострий пієлонефрит, але відсутність дизурії та стерильний посів змусили запідозрити гострий інтерстиціальний нефрит (ГІН). Враховуючи часовий зв'язок із прийомом інгібіторів протонної помпи (ІПП), генез став очевидним. Пантопразол — класичний тригер ГІН, який часто дає «німу» клініку без висипу та лихоманки.Тактика та результатНегайна відміна ІПП. Це критичний крок.Призначено короткий курс преднізолону (0.5 мг/кг) з поступовим зниженням дози, оскільки динаміка креатиніну після відміни пантопразолу була повільною.Контроль водного балансу.Результат: Через 2 тижні креатинін знизився до 115 мкмоль/л. Пацієнту заборонено прийом будь-яких ІПП у майбутньому.

“Просто астенія…” — або що за нею може ховатисяНа прийомі пацієнт, 38 років.Скарги банальні: слабкість, втомлюваність, «немає сил», погано спить, дратівливий.Аналізи рік тому — «норма».Але щось не сходиться.Питаю далі — виявляється:▪️ за останні 6 місяців мінус 7 кг▪️ періодичні серцебиття▪️ «іноді кидає в жар»▪️ зранку гірше, ніж ввечеріЩо можна підозрювати:🔹 ЕндокринологіяГіпотиреоз / тиреотоксикозНаднирникова недостатністьЦукровий діабет (особливо ранні стадії)🔹 АнеміїЗалізодефіцит без падіння HbB12-дефіцит — астенія ще до неврології🔹 Хронічні інфекціїEBV, CMV, туберкульозПаразитози (так, навіть у «благополучних»)🔹 Серцево-судинні причиниХСН I ст.Приховані порушення ритму🔹 ОнкопатологіяПерший і іноді єдиний симптом🔹 ПсихіатріяДепресія без «суму»Тривожний розлад під маскою соматикиПісля цих причин можна подумати про функціональну астенію.📌 Червоні прапорці, які не можна ігнорувати:– прогресування слабкості– схуднення– нічна пітливість– субфебрилітет– ортостатична гіпотензія– нова астенія після 35–40 років

«Залізо не працює» — або його просто підібрали неправильно?Пацієнтка, 26 років.Феритин — 11 нг/мл.Приймає залізо вже 3 місяці.Каже:ь«П’ю таблетки — а сил як не було, так і нема. Волосся сиплеться».І тут починаємо розбиратися 👇1️⃣ Не все залізо однакове🔹 Солі двовалентного заліза (Fe²⁺)– сульфат– фумарат– глюконат✔️ добре всмоктуються❌ часто дають нудоту, біль, запори🔹 Тривалентне залізо (Fe³⁺, полімальтозні комплекси)✔️ краще переноситься❌ повільніше піднімає феритин🔹 Хелатні форми (бісгліцинат)✔️ оптимальний баланс ефективність / переносимість✔️ часто вибір №1 при латентному дефіциті📌 Якщо пацієнт «не може пити залізо» — проблема часто у формі, а не в самому залізі.2️⃣ Доза: більше — не означає кращеТипова помилка:❌ 100–200 мг елементарного заліза щодняЩо ми знаємо сьогодні:– висока доза → ↑ гепсидин– всмоктування падає– побічні ефекти ростуть✔️ Оптимально при латентному дефіциті:30–60 мг елементарного заліза➡️ через день або 1 раз/добуОрганізм засвоює менше, але стабільно.3️⃣ Як приймати, щоб воно реально всмоктувалось✔️ натще або за 1 год до їжі✔️ з водою або вітаміном C❌ не разом з:– кавою– чаєм– молоком– кальцієм– ІПП📌 Іноді достатньо прибрати каву з ранкового прийому, щоб феритин почав рости.4️⃣ Скільки лікувати — головна помилкаHb нормалізувався → пацієнт припинив залізо ❌📉 Але депо ще порожні.✔️ Орієнтир — феритин, не Hb✔️ Лікування:– до досягнення ≥40–60 нг/мл– + ще 6–8 тижнів для стабілізаціїІнакше дефіцит повертається.5️⃣ Коли таблетки не працюютьПодумати про:– активні крововтрати– погане всмоктування– неправильний прийом– запалення (феритин «бреше»)📌 І лише після цього —➡️ парентеральне залізо, а не «на всяк випадок».

Гельмінтози рідко проявляються «класично». Часто — це маска інших захворювань. Ось кілька цікавих кейсів:🪱 Кейс 1. «Звичайна анемія, яка не була звичайною»“Пацієнтка 42 роки. Пів року лікується від залізодефіцитної анемії. Препарати заліза приймає, показники майже не ростуть.”Скарги типові: втома, головний біль, серцебиття при навантаженні.Кровотеч не було, гінекологічна патологія виключена.У ЗАК звернуло на себе увагу не лише Hb 96 г/л, а й еозинофіли 9%.Поставив просте питання про контакт із тваринами — собака вдома.Кал на яйця гельмінтів (3 рази) → анкілостомоз.Після дегельмінтизації феритин почав зростати без зміни дози заліза.🪱 Кейс 2. «Алергія, яка не реагувала на антигістамінні»“Молодий чоловік, 28 років. Кропив’янка хвилями вже 4 місяці.”Антигістамінні допомагають частково і ненадовго.Алерголог нічого не знайшов, IgE підвищений.У ЗАК — еозинофіли 12%. Запитав про подорожі та харчування — часто їсть напівсиру рибу.Обстеження → аскаридоз.Через 2 тижні після лікування — жодного епізоду висипу.🪱 Кейс 3. «Постковід, який виявився не постковідом»“Пацієнтка 35 років. Після ГРВІ — кашель, задишка, слабкість.”КТ легень — чисте. Сатурація нормальна.Думали вже про астенічний синдром.У крові — еозинофіли 10%.Зʼясувалося: завзята кошатниця). Серологія → токсокароз.Після лікування кашель зник повністю.🪱 Кейс 4. «СПК»“Пацієнтка 31 рік. Метеоризм, нестійкий стілець, тривога.”Аналізи в нормі, CRP негативний.Попередній діагноз — синдром подразненого кишечника.Єдине відхилення — еозинофіли 6%.Кал ×3 → лямбліоз.Після лікування симптоми ШКТ повністю зникли.Тому вважаю що СПК має бути діагнозом виключення, коли все інше не підтвердилось.🪱 Кейс 5. «Кардіоневроз»“Чоловік 40 років. Серцебиття вночі, тривога, поганий сон.”ЕКГ, ТТГ, електроліти — норма.Почали говорити про тривожний розлад.Але в ЗАК — еозинофіли 8%.Зішкріб → ентеробіоз.Після лікування зникли і серцебиття, і нічна тривога.Вже кілька раз переконався що, не все, що схоже на психосоматику, є дійсно психосоматикою.