Колеги, в Instagram почали розбір теми ШВЛ. Спеціально для лікарів, які тільки починають свій шлях. Намагаємось писати про складне просто. Тут будемо дублювати та доповнювати деякі цікаві теми 👇

PEEP: як обрати достатній рівень і не нашкодити

PEEP, або позитивний тиск наприкінці видиху, це тиск, який зберігається в дихальних шляхах після завершення видиху.

При ZEEP встановлений PEEP дорівнює 0 см вод. ст. Апарат не підтримує додатковий позитивний тиск, але це не означає, що легені стають порожніми: після звичайного видиху в них залишається функціональна залишкова ємність, FRC.

PEEP підтримує більший кінцево-експіраторний об’єм легень і зменшує повторне закриття нестабільних альвеол та дрібних дихальних шляхів. Водночас PEEP не обов’язково відкриває вже закриті ділянки легень. Його ефект залежить від того, чи переважає рекрутмент над перерозтягненням уже вентильованих ділянок. Надмірний PEEP може збільшити навантаження на правий шлуночок, зменшити венозне повернення та погіршити гемодинаміку.

Яка «норма» PEEP?

Універсального нормального значення PEEP не існує.

Нормальним для конкретного пацієнта можна вважати найнижчий рівень, який забезпечує необхідний ефект без ознак перерозтягнення легень, затримки газу або гемодинамічної нестабільності.

Тому фраза «PEEP завжди має бути 5» така сама некоректна, як і твердження, що кожному пацієнту потрібен високий PEEP.

У сучасних дослідженнях значення 4–6 см вод. ст. часто використовують як стартовий або контрольний рівень у дорослих без ARDS. Але це не фізіологічна норма й не остаточне налаштування. Воно потребує повторної оцінки після зміни положення пацієнта, накладання пневмоперитонеуму, початку однолегеневої вентиляції або погіршення стану легень.

Як підбирати PEEP у дорослого без ARDS

Для дорослого пацієнта з інтактними легенями практичним стартом часто є PEEP 4–6 см вод. ст.

Після встановлення початкового значення оцінюємо:

Оксигенацію.
Чи покращилася SpO₂ або PaO₂ при незмінній чи нижчій FiO₂?

Комплаєнс дихальної системи.
Чи збільшився об’єм, який ми отримуємо при тому самому тиску?

Driving pressure.
Розраховуємо:

ΔP = Pplat − загальний PEEP

Зниження driving pressure після збільшення PEEP може свідчити, що розплавлення легень переважає над перерозтягненням. Якщо ΔP зростає, PEEP, імовірно, вже перевищує корисний рівень.

Гемодинаміку.
Оцінюємо артеріальний тиск, потребу у вазопресорах, ознаки зменшення венозного повернення та перевантаження правого шлуночка.

Криві апарата.
Експіраторний потік має повернутися до нульової лінії до початку наступного вдиху. В іншому разі потрібно запідозрити auto-PEEP.

PEEP підвищують невеликими кроками, щоразу повторно оцінюючи механіку легень і гемодинаміку. Мета титрації полягає не у досягненні найкращої сатурації будь-якою ціною, а у пошуку балансу між розплавленням, перерозтягненням і серцево-судинними ефектами.

Пацієнти старшого віку

Вік сам по собі не є підставою автоматично встановлювати вищий або нижчий PEEP. Проте у старших пацієнтів частіше зменшується FRC, погіршується комплаєнс грудної клітки та швидше формуються залежні ателектази після індукції анестезії.

У рандомізованому дослідженні 2022 року серед пацієнтів віком понад 65 років під час лапароскопічних операцій динамічна титрація PEEP за найнижчим driving pressure забезпечувала кращу респіраторну механіку та меншу вираженість післяопераційних ателектазів, ніж фіксований PEEP 6 см вод. ст. або ZEEP. Це не означає, що кожному літньому пацієнту потрібен високий PEEP. Це означає, що фіксована цифра може бути гіршою за повторну індивідуальну оцінку.

Практично:

початковий рівень 4–6 см вод. ст. → оцінка ΔP і комплаєнсу → корекція після пневмоперитонеуму або зміни положення.

Ожиріння, лапароскопія та положення Тренделенбурга

При ожирінні, пневмоперитонеумі та положенні головою вниз плевральний тиск зростає, діафрагма зміщується краніально, а залежні ділянки легень стають більш схильними до закриття.

Таким пацієнтам нерідко потрібен PEEP, вищий за стандартні 5 см вод. ст., але встановлювати однакові 10–12 см вод. ст.