Медичний відділ

Перелік оновлених рекомендації ТССС 2026 в одному постеріБудьте благорозумними та відностесь до рекомендацій, як до рекомендацій.Не будуйте в голові протоколів, прямих вказівок чи інструкцій до використання.Але тенденції до змін в цей раз цілком опираються більше на наш досвід, ніж на звичні військові компанії США.Основні питання залишаються такими:-Коли будуть якісно реалізовані українські рекомендації антибіотикопрофілактики в пілпаках опираючись на дослідження наших або партнерів щодо реально ефективного лікарського засобу на догоспітальному етапі з врахуванням затримок евакуації та потреби в добовій дозі.-Рівні ASM/CLS більше не стосуються солдатів української армії, в нас є 436 наказ МОУ про обсяги надання догоспітальної допомоги, відповідно до них ми і навчаємо бійців на БЗВП, дофахова підготовка стрільців-рятівників. Тому коли ми почнемо добавляти в ці програми елементи пролонгованої допомоги, питання часу.-З приводу сузетриджину. Є великі надії, що можливо до 2030 цей препарат закупиться державої і потрапить до наших рук.Поки альтернативи НПЗП, як умовно безпечним засобам на догоспітальному етапі не існує.І дуже цікавить побачити реальні сучасні дослідження порушення згортання крові у бійців саме внаслідок їх впливу на судинно-тромбоцитарний гемостаз, а не всім вбивати в голову їх заборону.

Перевага цільної крові при геморагічному шоці, або чому 1+1+1 ≠ 3Геморагічний шок - це не ізольований дефіцит еритроцитів чи плазми.Це комплексна втрата функціональної цілісності кровообігу, що включає насамперед зниження об’єму циркулюючої крові, порушення кисневої доставки (DO2), втрату факторів згортання та тромбоцитів, ендотеліальну дисфункцію та глибокі розлади мікроциркуляції.Саме тому сучасна концепція damage control resuscitation дедалі більше зміщується у бік використання цільної крові як найбільш фізіологічного засобу гемотрансфузії при масивній крововтраті.В актуальних рекомендаціях саме цільна кров визначається як пріоритетний продукт для ресусцитації при геморагічному шоці - вище за класичну компонентну терапію 1:1:1 (еритроцити+плазма+тромбоцити) І причина цього значно глибша, ніж проста наявність «легко, бо всі компоненти в одному пакеті».У клінічній практиці трансфузію часто редукують до примітивної схеми:«Кровотеча? Значить низький гемоглобін, значіт треба відкапати еритроцити!»Однак доставка кисню тканинам (DO2) визначається не лише гемоглобіном, а системою факторів:серцевим викидом,внутрішньо судинним об’ємом, в’язкістю крові, мікросудинною перфузією та реологічними властивостями кровотоку.Тож, доставка кисню напряму залежить не тільки від крові як «носія», але й від системної гемодинаміки.Та і у нормі кров - це не просто рідина з клітинами, як нам малювали шкільні підручники. Це структурована транспортна система, як величезний хайвей, зі своїми правилами. Одне з таких правил - підтримувати ламінарність потоку! При ламінарному потоці еритроцити концентруються переважно в центрі судини, тоді як біля стінки формується плазмовий шар (cell-free layer). Така організація потоку:- зменшує гідродинамічний опір-підтримує shear stress- забезпечує ефективну капілярну перфузію та тканинну оксигенаціюПри геморагічному шоці все це руйнується.Втрата об’єму циркулюючої крові призводить не лише до гіпотензії, а й до глибокого порушення мікроциркуляції. Саме тому ізольоване переливання еритроцитарної маси не відновлює фізіологію повністю. Так, вона підвищує гематокрит, покращує киснево-транспортну функціюале:1)не містить тромбоцитів;2)має дефіцит факторів коагуляції;3) не відновлює повністю внутрисудинний обʼєм.Плазма, навпаки, відновлює коагуляційний потенціал і об’єм, але не забезпечує достатньої оксигенації.Тромбоцити підтримують гемостаз, але не вирішують проблему системної перфузії.Навіть стратегія 1:1:1 є лише спробою реконструкції того, чим цільна кров є за своєю природою.Окремо важливо розуміти, що надмірний гематокрит не є ціллю лікування.Фізіологічно оптимальний гематокрит - це баланс між кисневою ємністю крові та її в’язкістю. Його перевищення підвищує судинний опір чим погіршує мікроциркуляцію та сприяє стазу та тканинній гіпоксії.У певних умовах навіть помірна гемодилюція може покращувати перфузію за рахунок зниження в’язкості крові.Тому сучасна трансфузійна стратегія при геморагічному шоці орієнтується не на «підняття Hb», а на відновлення ефективної системної та мікроциркуляторної перфузії.І саме тут цільна кров має ключову перевагу.Цільна одночасно:- відновлює об’єм;- забезпечує киснево-транспортну функцію;- містить фактори коагуляції;- забезпечує тромбоцитарний гемостаз;- підтримує фізіологічну реологію крові.І це не набір окремих компонентів компонентів. Воно вже працює як готова біологічна система (бо воно і є нею)Сучасні дані військової та цивільної медицини демонструють, що використання цільної крові асоціюється зі зниженням смертності, кращим контролем коагулопатії та меншою потребою у масивних трансфузіях.При масивній крововтраті пацієнт втрачає не окремі компоненти.Він втрачає кров як інтегровану функціональну систему. І саме цю систему нам треба повернути)

Під час евакуації пораненого з турнікетним синдромом ти не відводиш погляду від монітора пацієнта.Так, тобі важливі артеріальний тиск, частота серцевих скорочень і сатурація. Але ти пам’ятаєш патогенез реперфузійного ушкодження: ішемізовані м’язи вивільняють міоглобіні калій.Міоглобін ушкоджує нирки- що неймовірно погано, але… Калій значно підступніше. Він може зупинити серце Саме тому ти уважно дивишся на II відведення ЕКГ.Що відбувається на ЕКГ при гіперкаліємії?Першою і найхарактернішою ознакою є:Високі, вузькі, симетричні («наметоподібні») зубці T.Саме так серце подає перший сигнал про небезпечне підвищення калію в крові.Подальші зміни:Загострення T-хвиль.Зменшення амплітуди P.Подовження PR.Розширення QRS.Синусоїдний ритм.Фібриляція шлуночків або асистолія.Чому це важливо?ЕКГ дозволяє запідозрити гіперкаліємію ще до отримання лабораторних результатів, або там, де їх просто немає. У критичних ситуаціях це дає дорогоцінні хвилини для початку лікування (кальцій, глюкоза та сальбутамол - але це лише тимчасове латання дір) Які ще електролітні порушення видно на ЕКГ?Традиційно вважають що можна запідозрити такі стани: Гіпокаліємія Сплощення T-хвилі.Депресія ST.Виражена U-хвиля.ГіпокальцієміяПодовження QT.ГіперкальцієміяУкорочення QT.ГіпомагнієміяПодовження QT.Ризик torsades de pointes.Практичне правилоЯкщо на моніторі у II відведенні ви бачите:високі «тенти» T → думайте про гіперкаліємію;сплощений T та U-хвилю → гіпокаліємія;довгий QT → гіпокальціємія або гіпомагніємія;короткий QT → гіперкальціємія.Електролітні порушення — це щоденна клінічна практика. І тут я поділився лише одним аспектом… Вони зустрічаються у пацієнтів:з нирковою недостатністю;після операцій;при сепсисі;на тлі діуретиків;при панкреатиті;під час інтенсивної терапії.І часто саме наші призначення стають причиною цих змін.Щоб розібратися з тим, як діагностувати, що робити, як лікувати та як не спричинити електролітні порушенням, я запрошую всіх дотичних на марафон: https://www.instagram.com/p/DYT_V4BjdUZ/?igsh=dnZwdW1ldWF3djUwДе на всіх нас чекають: Не душевна патофізіолоніч;ЕКГ-ознаки;алгоритми діагностики;розрахунок дефіциту;сучасні підходи до корекції;типові клінічні помилки;реальні кейси. А також там буде про те, яка терапія гіперкалієміє не є латанням дір) Бо іноді життя пацієнта залежить від того, чи впізнаєте ви вчасно загострений зубець T у другому відведенні

У тактичній медицині ми звикли до простої істини: інфузія кристалоїдів - це шлях до коагулопатії, гіпотермії та погіршення результатів лікування.Але фізіологія, як і історія, любить парадокси.Короче, що робили вчені- вони робили модель гострої крововтрати на тваринах. Так, вони втрачали 10%, 20%, 25% обʼєму циркулюючої крові, а потім компенсували цей (втрачений) обʼєм. Що нам підказує логіка- що ми розбавимо кров, розбавимо фактори згортання, і кров буде згортатися гірше. Який же був подив, коли ми побачили, що результат протилежний! При помірній гемодилюції (приблизно до 20–30% об’єму циркулюючої крові) дослідження показали, що інфузія кристалоїдів може спричинити відносний гіперкоагуляційний стан.Причина проста: ми розводимо не лише фактори згортання, але й фактори протизгортання! Насамперед - антитромбін ІІІ, а також протеїни C і S.Антитромбін - це головний «гальмівний механізм» коагуляції. Якщо його стає менше, тромбін отримує більше свободи дії, і утворення згустка може тимчасово прискоритися.Саме тому перші 500-1000 мл кристалоїдів інколи не погіршують, а навіть короткочасно посилюють коагуляцію.Але цей ефект нетривалий.Коли гемодилюція стає більш вираженою, починає знижуватися рівень фібріногену, зменшується кількість тромбоцитів, і розвивається класична коагулопатія розведення.Тобто:Спочатку- відносна гіперкоагуляція;При збільшенні дози кристалоідів- коагулопатія. І це так круто , що фізіологія не завжди підкоряється інтуїції.І саме тому кристалоїди при масивній кровотечі залишаються тимчасовим інструментом, а не методом остаточного вирішення проблеми.Іноді система гемостазу робить короткий ривок перед тим, як почати втрачати позиції. Саме цей феномен і отримав назву парадокс кристалоідів

Моє бачення АБ-схеми: pill-pack, профілактика, терапіяПісля попереднього посту про різницю між антибіотикопрофілактикою та антибіотикотерапією логічно перейти до наступного питання:а що саме я вважаю робочою схемою для наших реалій?Одразу важливе:це не «ідеальна сферична схема у вакуумі».Це спроба знайти баланс між спектром дії, комплаєнсом, доступністю, логістикою та антибіотик- stewardship у реальних умовах війни помножений на мою думку. До дискусії та діалогу завжди відкритий) 1. Pill-pack: моксифлоксацин 400 мгТак, я знаю всі претензії до фторхінолонів. Це і подовження QT, і тендинопатії та інші неприємні штуки. Усе це існує.Але проблема в тому, що у польових умовах ти працюєш не з «ідеальним препаратом», а з реальними можливостями системи.І тут починається найцікавіше.Препарат для pill-pack має:1) мати хорошу біодоступність;2) перекривати типовий спектр ранової флори;3) бути простим у застосуванні. І зараз, оптимальним варіантом, з точки зору комітету ТССС, є цефадроксил. Але його в Україні немає( Альтернативи з групи цефалоспоринів є, але іх потрібно приймати 3-4 рази на добу. Але і тому то і проблема, що умовах медицини поля бою це не просто незручність. Це, блін, реальний комплаєнс-провал.Моксифлоксацин — 1 таблетка на добу. Широкий спектр. Хороша біодоступність при пероральному прийомі. В контексті одноразової профілактичної дози у здорової людини без вихідної кардіопатології — ризики керовані.Це не ідеальний вибір. Це найкращий з доступних.2. Парентеральна профілактика: цефтріаксон 2000 мг одноразово.Якщо людина не може ковтати - потрібна проста та надійна парентеральна опція.Тут для мене цефтріаксон залишається найбільш прагматичним рішенням: одна доза, доступність, нормальне перекриття типових патогенів ранньої ранової інфекції.І тут важливо не змішувати профілактику та терапію.Одноразове введення антибіотика до розвитку сформованого інфекційного процесу - це не те саме, що багатоденний терапевтичний курс.Так, селективний тиск існує завжди.Але його масштаб і наслідки - різні.3. Терапія. Ми про неї говоримо у такому, незвичайний тоні, бо для нас проолонгет - це буденність. Якщо у попередніх конфліктах ми завжди казали про пріоритет профілакти, і майже ніколи - про терапію (бо терапія буде десь у госпіталі, після евакуації) то для нас розмови про терапію, надзвичайно важливі (бо банально це те, що можна роздати бійцям/взяти медику с собою/скинуто з дрона, бо немає розкоші швидких еваків, і нам треба рани не лише профілактикувати, но і лікувати). І тут мій особистий фаворит - амоксицилін/клавуланат 1000 мг 2 рази на добу. А ось тут уже починається зовсім інша історія.Терапія - це вже про сформований бактеріальний осередок, активне бактеріальне розмноження, значно більший ризик селекції резистентності.Тому і логіка вибору інша.Чому саме амоксицилін/клавуланат?Бо типова бойова рана - це полімікробне забруднення.Це грунт, часто - фрагменти одягу, органіка. Некротичні тканини.Відповідно, і флора тут змішана:— стафілококи;— стрептококи;— анаероби;— частина ентеробактерій.Амоксицилін/клавуланат добре закриває саме цей сценарій:— Streptococcus spp.;— MSSA;— анаеробну флору;— частину грамнегативних патогенів без ESBL.І так — важливо чесно говорити про межі терапії також. Ця схема НЕ перекриває:— MRSA;— Pseudomonas aeruginosa;— ESBL-продукуючі штами.Тобто це не «універсальний антибіотик від усього».І якщо клініка натякає на госпітальну флору або важку нозокоміальну інфекцію - потрібна зовсім інша розмова.Але як стартова емпірична терапія типової бойової рани без ознак госпітального компоненту - це виглядає раціонально.Ключова думка проста:Не існує «хорошого» чи «поганого» антибіотика поза контекстом.Є:1) задача;2) спектр;3) комплаєнс;4) баланс ризику та користі.І саме в цьому контексті треба оцінювати будь-яку АБ-схему.

Ізольоване вогнепальне одиночне вибухове поранення верхньої тритини лівого плеча з масивним дефектом мʼяких тканин (детонація FPV-дрона). Локалізація в/3 плеча - ефективно накласти турнікет не вдавалося ні самому військовому, ні його побратимам.У якийсь момент, у його побратимів та самого пораненого, виникла ідея щоб ампутувати кінцівку просто на позиції. Ну, це можна пояснити -під впливом стресу, у паніці, що турнікет не накладається, у крові, з вайбом що «рука вже втрачена».Бойовий медик це рішення зупинив, за що йому честь та хвала! Медик обрав, певно, у тій ситуації, найкращій метод контролю кровотечі- туга тампонада. Звичайним бинтом (бо кров зупиняє саме тиск, а не диво пропитка. Пропитка може прискорити цей процес, але вона не грає головну скрипку).Після зупинки кровотечі кінцівка була іммобілізована (дві шини SAM), пацієнт випив піл-пак, отримував у подальшому, під час очікування евакуації, адекватне знеболення, та вже за 7 годин опинився у нас.При надходженні - масивний дефект мʼяких тканин верхньої третини плеча, широка зона контузії, фрагментовані м’язи, значне забруднення.Але гемодинаміка стабільна, магістральний кровотік збережений (УЗД нам у допомогу), кисть тепла, активна кровотеча відсутня (тампонада спрацювала).Тобто - жодного показу до первинної ампутації.Було виконано радикальну первинну хірургічну обробку: висічення тканин з сумнівною життєздатностю, масивна іригація.Доречі, кінцівку вдалося врятувати. Най з деякими особливостями (часткова нейропатія), але рука залишилась функціональною, та своєю, рідною, живою. Тобто ампутація в польових умовах була б не рятівним кроком, а невиправданим і потенційно фатальним рішенням.#кейс

#нетакмед_фармаКоли ми чуємо по сечогінні, то перша група препаратів, яка нам приходить на думку, це петльові діуретики, і їх найпопулярніший представник- фуросемід. Всі ми знаємо, що він допомагає зняти набряк, хтось чув що його використовують при ГРДС, а хто бачів як цей препарат вводили «на контузію», але чи завжди він доречний, як він працює та чи може якось нашкодити? Давайте розбиратись. Пер за все, треба сказати, що фуросемід похідне сульфамідів, слабка органічна кислота. Після потрапляння у організм фуросемід зявуєтся з білком крові - альбуміном, та разом з ним транспортується до нирок, де, використовуючи рецептор - транспортер кислот hOAT потрапляє до мозгового сегменту висхідної частини петлі Генле, де затримує «на собі» іони калію, кальцію та натрію, що призводить до збільшення діурезу.Також фуросемід виявляє деякі властивості вазодилататора- до настання справжнього діуретичного ефекту знижує переднавантаження серця у результаті розширення магістральних судин, при збереженій функції нирок і за відсутності виражених набряків.Покази: Набряки у результаті захворювань серця, печінки, нирок, хронічна серцева недостатність (у комбінації з іншими препаратами), детоксикація при отруєнні речовинами, що виводяться нирками у незміненому вигляді. Протипокази: Тяжка печінкова недостатність; ниркова недостатність, яка супроводжується анурією і олігурією, гіперчутливість до препарату, гіпокаліємія, масивна крововтрата та зниження артеріального тиску. А чи допоможе фуросимід при контузії, щоб не допустити набряк мозку? Ні. Ось пруф (пруф 1). Він НІЯК не впливає на кількість вільної води у голові, а ось викликати калапс у пацієнта з ТВІ - це він може.А при турнікетному синдромі можна? Щоб підстігнути нирки, щоб швидше виводили усяку дрянь з крові? АБСОЛЮТНО НІ! Бо при турнікетному синдромі клубочки нирок фізично заблоковані (забиті) міоглобіном з пошкоджених мʼязів, і, будь які намагання форсувати діурез за допомогою петльовіх діуретиків призведе до ще більшого ушкодження нирок. Але з фуросемідом є одна корисна штука - навантажувальний стрес тест: В нас є пацієнт з олігурією, ми виключили преренальні причини (дегідратація, перфузія, газообмін) та постренальні причини (подивились на УЗД). Тоді ми можемо ввести фуросемід у дозі 1 мг/ кг (1.5 мг/кг якщо пацієнт отримував фуросемід в останні 3-5 діб). Якщо за дві години ваш пацієнт виділив менше 200 мл сечі - то йому треба на замісну терапію якнайшвидше. Усі намагання «сечогонити» його збільшенням дозування- лише посилять токсичний ефект, а терапевтичного не дадуть зовсім (пруф 2). Також загальновідомий терапевтичний ефект фуросиміду на пацієнтів з кардіогенним набряком легень. Однак, є дослідження, які показують, що він також не погано працює при ГРДС (пруф 3).Отже, петльові діуретики штука, однозначно, корисна. Але у тактичній медицині навіть не другорядна, і має використовуватися вкрай обережно і обмежено.Пруф 1 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11818776/Пруф 2 - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8118439/Пруф 3 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33062283/

Розпаковка сумки справжнього військового лікаря американської армії. Коли я був у США, нас знайомили з їхнім досвідом військової медицини. І ми мали зустріч з військовим лікарем, який служив в Афганістані та мав кілька ротацій. Людина з досвідом, з фотографіями з бойових операцій, з упевненим тоном “ми знаємо, як це робиться правильно”. І тут важливо зазначити, що ця людина працювала не на еваці гелікоптером, а фактично, своїми ніжками ходила зі спецпризначеньцями на бойові проти бородатих дядьків. Він показав свою медичну сумку - і для мене це був дуже цікавий (і місцями тривожний) контраст.Мінімальний акцент на масивні кровотечі, відсутність турнікетів у самій сумці, мало бандажів - але багато інструментів, скажімо так, корисних точно не на цьому етапі наданні допомоги. Сумка справила враження максимально не пристосованої до сучасної війни.І це хороший привід говорити не тільки про доктринальні відмінності, а й про самовпевненість систем, які звикли вважати себе еталоном.А тепер цікаво почути вас:це просто різний підхід чи справді поганий баланс?#намтакнежити

2000 років у строю🫡Автор: @dr_feb_Медикамент, який бере свій початок ще з римських шпиталів, де легіонери вперше могли отримати настойку мака для знеболення. Фрідріх Зертюрнер у 1804 виділив «чистий» алкалоїд і назвав його на честь бога сну Морфея. І почалася нова епоха: морфін став універсальною зброєю проти болю. Від Першої світової, Другої, Кореї та В’єтнаму - аж до Іраку - він був основою знеболення поранених на полі бою. Але повільний початок дії, ризик пригнічення дихання, нефротоксичність, складність у тактичному застосуванні - все це змусило шукати альтернативні варіанти знеболення. На передову увійшли мелоксикам, парацетамол, кетамін і фентаніл, а морфін лишився «старим конем…»Але, слід памʼятати , що морфін - агоніст усіх опіоїдних рецепторів (μ, κ, δ). Саме ця повнота дії забезпечує довготривалий, контрольований ефект, який не зрівняється із короткими «спалахами» фентанілу чи вибуховістю кетаміну.У ситуаціях де потрібно не хвилини, а години стабільного знеболення, а кетамін не може бути застосований, морфін стає хорошою опцією. Дози (дорослі):💉ВВ болюс: 2–10 мг повільно (мінімум за 4–5 хвилин!), можливо повторити за 4-6 годин, або повільне титрування до ефекту.💪ВМ : 5–10 мг кожні 4 години.🧪Інфузія: 0,8–10 мг/год (у стаціонарних умовах, під постійним моніторингом).Не перевищувати макс.дозу - 60 мг!⚠️ Але! Кожна доза морфіну — це не «ввів і пішов». Це:🫁 контроль сатурації та частоти дихання;✍️ готовність до введення налоксону;🍪обережність при нирковій або печінковій недостатності;👴уважність до віку: у літніх метаболізм повільніший ризик побочки вищий.У цивільній медицині він не зник, ба більше, він стандарт , за яким порівнюють всі інші опіоідні анальгетики. У паліативі морфін лишається першим вибором. В інтенсивній терапії - його використовують тоді, коли потрібна довга й контрольована анальгезія. А при інфаркті міокарда він, окрім знеболення, знижує симпатичну активацію, зменшує навантаження на серце і може діяти кардіопротекторно. Морфін - старий воїн, який пройшов більше битв, ніж будь-який інший препарат. Він не завжди перший у строю, але коли треба тримати лінію довго і надійно - його клинок досі блищить!

«Диво» ворожої медицини Автор: @dr_feb_«Крунидон» — російський кровозамінник з бичої крові,що, за повідомленнями Z-медиків, вже почали застосовувати на лінії бойового зіткнення. Формально - це полімеризований гемоглобін великої рогатої худоби, висушений у порошок і призначений для внутрішньовенного введення після розведення звичайними електролітами.«Полігемоглобін забезпечує транспорт кисню до тканин, стимулює кровотворення, є повноцінною заміною донорських еритроцитів…»Чули щось схоже? Звісно.Hemopure, PolyHeme, HemAssist - у 90-х і 2000-х роках цим горіли і в США, і в Європі. Але жоден із цих препаратів не пройшов ІІ- ІІІ фазу клінічних досліджень та не вийшов на ринок. Чому?Бо ідея «заміни крові» простим носієм кисню дуже наївна.Еритроцит - не просто пакет з гемоглобіном, він має значно ширший функціонал - це клітина з унікальним механізмом доставки кисню, що враховує: і рівень pH, і вміст CO, і температуру, і навіть локальні потреби тканин.Вільний полігемоглобін цього не вміє.Більше того - він зв’язує оксид азоту, викликає вазоспазм, ураження ендотелію, ниркову недостатність. А для стабілізації його зшивають глутаровим альдегідом і це - катастрофічна імуногенність:від лихоманки - до анафілаксії.І найцікавіше - бичача кров = ризик пріонного зараження.І от цей препарат - за даними російських джерел -вже застосовують у бойових умовах.Зрозуміло, чому. Донорська кров - складна, вибаглива, її треба заготовити, протестувати, зберігати, переливати з дотриманням протоколів.А тут - порошок, розвів і влив. Дешево, зручно, швидко.Але зручно не означає ефективно. Найчастіше - навпаки. З однієї сторони, воно і накраще (як би цинічно це не звучало), а з іншої - так цікаво спостерігати за неймовірно еклектичним розвитком медицини ворога, де найновіші круті досягнення стоять поруч з «Крунидоном».