⚠️ Фторхінолони та розрив сухожилля: рідкісний ризик, який не можна ігнорувати
Ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин та інші системні фторхінолони можуть спричиняти тендиніт і розрив сухожилля. Це не «ефект із інструкції»: FDA внесла відповідне попередження до Boxed Warning, а EMA суттєво обмежила застосування цієї групи.
Водночас важливий баланс: абсолютний ризик для більшості пацієнтів невеликий, але різко зростає у певних групах — особливо при одночасному застосуванні системних глюкокортикостероїдів.
🧬 Що відбувається із сухожиллям?
Механізм остаточно не встановлений. Експериментальні дані вказують на:
• оксидативний стрес і пошкодження тендоцитів;
• порушення синтезу та організації колагену;
• активацію матриксних металопротеїназ;
• деградацію позаклітинного матриксу.
Тобто сухожилля тимчасово стає менш стійким до звичайного механічного навантаження.
📊 Наскільки великий ризик?
У великому популяційному дослідженні поточний прийом фторхінолонів асоціювався з:
• приблизно 1,6-кратним ризиком розриву будь-якого сухожилля;
• приблизно 3,1-кратним ризиком розриву ахіллового сухожилля.
Абсолютне збільшення становило близько:
• 2,9 додаткового розриву будь-якого сухожилля на 10 000 пацієнтів;
• 2,1 додаткового розриву ахіллового сухожилля на 10 000 пацієнтів.
Найвищий ризик був у пацієнтів віком ≥60 років, які одночасно отримували пероральні ГКС: близько 19,6 додаткового розриву будь-якого сухожилля на 10 000 пацієнтів.
Ці цифри отримані в обсерваційному дослідженні й не мають сприйматися як точний індивідуальний прогноз.
⏱️ Коли чекати симптомів?
Ураження може виникнути:
• уже протягом перших 48 годин лікування;
• під час усього курсу;
• через кілька тижнів або навіть місяців після відміни препарату.
Найчастіше уражається ахіллове сухожилля, але можливі також ураження ротаторної манжети, біцепса, сухожиль кисті та інших локалізацій. Процес може бути двобічним.
🚩 Групи підвищеного ризику
• вік понад 60 років;
• одночасне застосування системних ГКС;
• ниркова недостатність, особливо без корекції дози антибіотика;
• трансплантація солідного органа;
• попередні захворювання або травми сухожиль;
• значні фізичні навантаження.
Тендинопатія, однак, може виникнути і в молодого пацієнта без очевидних факторів ризику.
💊 Що має зробити лікар до призначення?
1️⃣ Перевірити показання.
Не використовувати фторхінолони при небактеріальних інфекціях, «про всяк випадок» або при легких інфекціях, для яких доступні безпечніші рекомендовані препарати.
2️⃣ Оцінити фактори ризику.
Особливо — вік, функцію нирок, супутні ГКС, трансплантацію та попередню патологію сухожиль.
3️⃣ Перевірити дозу відповідно до ШКФ.
Це особливо важливо для левофлоксацину та ципрофлоксацину.
4️⃣ Уникати комбінації фторхінолону із системними ГКС, якщо існує прийнятна альтернатива. EMA прямо рекомендує уникати такого поєднання.
5️⃣ Попередити пацієнта про симптоми: новий біль, набряк, болючість або слабкість у ділянці сухожилля.
🆘 Що робити при появі болю або набряку?
• негайно припинити фторхінолон;
• за потреби підібрати антибіотик іншого класу;
• припинити навантаження та розвантажити уражену кінцівку;
• клінічно виключити частковий або повний розрив;
• за підозри на розрив — термінове УЗД/МРТ та консультація травматолога-ортопеда.
Раптовий «хлопок», дефект сухожилля, неможливість стати навшпиньки або позитивний тест Томпсона — аргументи на користь розриву.
❗️

Системні або місцеві ін’єкційні ГКС не слід застосовувати для лікування підозрюваної фторхінолон-асоційованої тендинопатії. НПЗП можуть зменшити біль, але не запобігають розриву та не повинні створювати ілюзію, що навантаження вже безпечне.
Головна думка: фторхінолони залишаються цінними антибіотиками за правильних показань. Завдання лікаря — не заборонити групу, а не призначати її без необхідності, уникати небезпечних комбінацій та навчити пацієнта вчасно розпізнати симптоми.
📚 Джерела:
• EMA: обмеження застосування фторхінолонів і рекомендації для лікарів
• FDA: інструкція до моксифлоксацину з Boxed Warning
• Morales et al.: відносний та абсолютний ризик розриву сухожиль