RecoWARy.PRO — Реабілітація вибухової лЧМТ

Прогностичні моделі наслідків ЧМТ Частина 1▪️ Найбільш відомими інструментами для прогнозування функціонального результату після ЧМТ є ▫️ CRASH та▫️ IMPACT.▪️ Ці усталені прогностичні моделі допомагають оцінити ризик летальності та несприятливого функціонального результату (інвалідності) у дорослих після тяжкої та середньої тяжкості травми.▪️ Прогноз допомагає клініцистам консультувати пацієнтів та їхні родини, приймати терапевтичні рішення у веденні пацієнтів та дослідженнях, групувати пацієнтів для клінічних випробувань.📌 CRASH (Coordination for Research into the Administration of Steroids for Head Injury) розроблена за результатами досліджень ефективності кортикостероїдів після тяжкої ЧМТ. ▪️ Допомагає оцінити ймовірність ▫️ 14-денної летальності▫️ несприятливого результату через 6 місяців.▪️ Доступна у двох версіях для різних клінічних умов:▫️ базова – на основі легкодоступної клінічної інформації: вік, Шкала коми Глазго (ШКГ), реакція зіниці, наявність значної екстракраніальної травми;▫️ розширена – додає специфічні характеристики КТ для більш детального прогнозування.📌 IMPACT (International Multicenter Prevalence and Assessment of Complications of Traumatic Brain Injury) – одна з найпоширеніших моделей у нейрохірургії. ▪️ Прогнозує ▫️ 10-денну летальність ▫️ 6-місячний функціональний результат після тяжкої та середньої тяжкості ЧМТ. ▪️ Використовує 8 факторів на трьох рівнях складності:▫️ основний – вік, моторна ШКГ, реакція зіниці;▫️ розширений – додає гіпоксію, гіпотензію, дані КТ;▫️ лабораторний –додає глюкозу, гемоглобін.▪️ Розрахунки прогнозу для обох моделей можна виконати за допомогою відповідних онлайн-калькуляторів.🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Вестибулярні та окуломоторні порушення після лЧМТ. Особливості📌 За даними досліджень,▫️ ознаки та симптоми вестибулярних та окуломоторних порушень – запаморочення, нудоту, втому, «туман у голові», головний біль, порушення ходи та нейрокогнітивні порушення – після лЧМТ мають від 50 до 90% дорослих;▫️ наявність зазначених порушень у гострій фазі травми у 4 рази підвищує ризик розвитку хронічних посткомоційних симптомів.📄 Автори огляду Vestibulo-ocular dysfunction in mTBI: Utility of the VOMS for evaluation and management - A review докладно розглянули поширені вестибулярні та окуломоторні порушення після лЧМТ.▪️Вестибулярна та окуломоторна системи частково перекриваються як у симптоматиці, так і у патоанатомії, тому для ефективного лікування та реабілітації після лЧМТ важливо розуміти незалежний внесок у стан людини кожної системи.▪️ Вестибулярна система – це складна мережа, яка включає периферичні компоненти, зокрема дрібні сенсорні органи внутрішнього вуха, а також центральні з'єднання зі стовбуром мозку, мозочком, корою головного мозку, зоровою системою та постуральними м'язами.▪️ Вестибулярні симптоми після лЧМТ можуть бути пов'язані з периферичною та/або центральною вестибулопатією.▪️ Периферичний апарат організований у дві окремі функціональні одиниці:▫️ вестибуло-окулярна система підтримує зорову стабільність під час рухів голови та тіла,▫️ вестибуло-спинномозкова мережа (включно з чутливими до гравітаційного та лінійного прискорення отолітами) відповідає за контроль постави.📌 Ці дві функціональні вестибулярні мережі не мають однакових нейронних ланцюгів, тому можливі порушення як кожної окремої мережі, так і обох одночасно:▫️ порушення вестибуло-окулярної системи зазвичай проявляються як симптоми запаморочення та зорової нестабільності;▫️ дисфункція вестибуло-спинномозкової мережі зазвичай призводить до порушення рівноваги.▪️ Через складність і динамічну мінливість візуального середовища та постійні рухи голови і тіла у щоденній діяльності людини ізольовані незалежні постуральні рухи та рухи очей практично не відбуваються.▪️ Тож деякі симптоми вестибулярних та окуломоторних порушень можуть виникати через одну або кілька дисфункцій, точна ідентифікація яких необхідна для ранніх цілеспрямованих втручань під час відновлення після травми.📌 Автори зазначають:▫️ хоча скарги на порушення рівноваги є поширеними у перші кілька днів після лЧМТ, корисність оцінки рівноваги як міри пошкодження вестибулярної системи обмежена, оскільки об'єктивні клінічні порушення рівноваги швидко відновлюються протягом 3–5 днів після травми;▫️ аномалії руху очей можуть бути об'єктивним біомаркером лЧМТ, оскільки контроль руху очей пов'язаний з неврологічною функціональною цілісністю.▪️ Таким чином, у діагностиці вестибулярних розладів необхідні додаткові клінічні оцінки, які виходять за рамки вестибуло-спинномозкової мережі та включають також окуломоторні порушення.❗️ Про таку швидку оцінку – скринінг VOMS – далі у наших матеріалах.🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Особливості вибухової лЧМТ.Частина 1📌 Вибухова ЧМТ – унікальний підтип травматичного ушкодження мозку внаслідок прямого та непрямого впливу вибуху. ▪️ Під первинною (власне) вибуховою лЧМТ часто розуміють ушкодження мозку та структур черепа, які спричиняє первинний механізм вибуху – вибухова хвиля надлишкового тиску. ▪️ Вплив вибухової хвилі сам по собі викликає низку одночасних подій, які як окремо, так і разом спричиняють ушкодження мозку, що можуть суттєво відрізнятися від травм невибухового походження (у спорті та ДТП). ❗️ Наразі недостатньо доказів на підтримку єдиного механізму ушкодження для всіх сценаріїв вибуху.▪️ Серед можливих механізмів первинної вибухової лЧМТ розглядають1⃣ механізм поступального/обертального прискорення, 2⃣ пряму краніальну передачу через рідинні середовища та граничні ефекти (інерції, зсуву, відбивання) на межі тканин мозку з різною густиною, 3⃣ судинний сплеск при передачі хвилі тиску від грудної клітки.📌 Критичною відмінністю між вибуховою та невибуховою ЧМТ є швидкість прискорення/уповільнення/обертання та відповідно часовий масштаб навантаження:🔴 у сценарії вибуху ▫️ первинний надлишковий тиск може поширюватися на тіло менш ніж за 5 мілісекунд;▫️ хвилі механічної напруги (стиснення/розтягування) поширюються у тканинах зі швидкістю звуку – приблизно 1500 м/с;▫️ внутрішньочерепний тиск значно підвищується майже миттєво після вибуху.🟢 при невибуховій ЧМТ (травмі тупого удару) зсувні хвилі у мозку поширюються зі значно – у сотні разів – меншою швидкістю (приблизно 10 м/с), що призводить до повільної еволюції деформацій уздовж аксонів. ▪️ Надшвидкі лінійні та обертальні прискорення після вибуху викликають дифузне аксональне ураження (ДАУ) і подальші вторинні ушкодження. ▪️ Останні дані свідчать, що ушкодження аксонів внаслідок вибуху є унікальним і таке ушкодження можна вважати окремим типом ДАУ.🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Потенціал клінічного застосування біомаркерів крові при ЧМТ📄 Огляд Blood biomarkers for traumatic brain injury: A narrative review of current evidence узагальнив досвід та перспективи клінічного застосування біомаркерів крові при ЧМТ.📌 Автори визначили такі основні результати у цій області.▪️ Гліальний фібрилярний кислий білок (GFAP) у поєднанні з убіквітин карбокситермінальною гідролазою L1 (UCH-L1) отримав дозвіл FDA.▪️ Застосування білка, що зв’язує кальцій, S100B як біомаркера привело до зменшення кількості зайвих КТ голови.▪️ GFAP може передбачати аномалії на МРТ у КТ-негативних випадках ЧМТ.▪️ Білок легких нейрофіламентів (NFL) продемонстрував цінність для прогнозування наслідків ЧМТ та дослідження дифузного аксонального ураження (ДАУ).▪️ UCH-L1, S100B, NFL та загальний тау-білок показали цінність для прогнозування смертності або несприятливого результату одужання.▪️ S100B може бути інструментом мультимодального моніторингу пацієнтів у відділенні нейрореанімації.📌 Найперспективнішими біомаркерами в діагностиці ЧМТ на сьогоднішній день є GFAP, S100B та NFL. ▪️ У прогнозуванні віддалених наслідків лЧМТ біомаркери поки що відіграють меншу роль.▪️ Біомаркери мають різне клітинне походження в мозку та ступінь периферичної експресії. ▪️ Їх можна розділити на 2 категорії: ▫️ гострі зміни та короткий період напіввиведення — S100B, GFAP, UCHL-1 і тау-білок,▫️ уповільнене збільшення, що досягає піку на 7–12 день після травми, з повільною нормалізацією — NFL. ▪️ Найбільш вивченими шляхами потрапляння біомаркерів з мозку в кров є порушення гематоенцефалічного бар'єру та глімфатична система.🖊 Аналіз результатів досліджень показує, що при ЧМТ біомаркери крові з високою чутливістю, адекватною специфічністю та чітко визначеними біокінетичними властивостями можуть бути корисні для:▫️ кращої стратифікації пацієнтів з ЧМТ на основі об'єктивних показників — а не лише симптомів та/або нейровізуалізації,▫️ уникнення зайвої КТ-візуалізації та опромінення,▫️ прогнозування наявності будь-яких внутрішньочерепних уражень та для розмежування КТ-позитивних і КТ-негативних випадків,▫️ виявлення пацієнтів з ЧМТ у разі політравми,▫️ визначення групи пацієнтів, яким може знадобитися розширена неровізуалізація,▫️ виявлення пацієнтів з ДАУ в гострій фазі — враховуючи, що КТ/МРТ-сканування має неоптимальну чутливість та специфічність для аксональних уражень, а МРТ в гострій фазі не завжди можлива,▫️ дослідження термінів повернення до гри для контактних видів спорту,▫️ моніторингу для розуміння прогресування вторинних уражень після ЧМТ та оцінки лікування,▫️ включення в багатофакторну модель прогнозування очікувань для пацієнтів та їхніх сімей,▫️ відстеження перебігу захворювання на пізній стадії після травми для виявлення хронічних нейродегенеративних ускладнень.🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Біофізичні механізми вибухової лЧМТ.Частина 2▪️ Широка варіативність обставин вибухів в умовах бойових дій призводить до дуже неоднорідних травм голови. ▪️ Окремі автори для відокремлення вибухових механізмів ушкодження від традиційних механічних причин виділяють вужчі підтипи вибухових лЧМТ/ЧМТ:▫️ балістична (або тупа, blunt) травма – пошкодження голови уламками снарядів або споруд, камінням, деревами тощо;  механічно подібна до забою мозку різного ступеня; ▫️ травма голови під впливом «вибухового вітру»; фізичне зміщення тіла та удари об тверді поверхні спричиняють струси мозку та ДАУ від лінійного прискорення та прискорення обертання; у багатьох випадках після вибуху виникає супутня хлистова травма. 📌 Зазначені лЧМТ неоднорідні та зазвичай включають всі три широкі категорії механізмів ушкодження: ▫️вогнищевий, ▫️дифузний,▫️змішаний.➡️ Можливі наслідки впливу вибуху на здоров’я людини враховано у затвердженій Міністерством оборони США п’ятирівневій класифікації вибухових травм залежно від механізмів вибухових ушкоджень та відповідних ефектів.▪️ Під час вибуху складні взаємодії фізичних факторів та кінематика голови, шиї та щелепи спричиняють напругу у мозковій тканині і як наслідок її структурні анатомічні ушкодження – первинну травму. ▪️ Ця механічна травма ініціює складний нейрохімічний каскад, який призводить до множинних функціональних наслідків вибухової ЧМТ – вторинну травму. (Див. схему)▪️ При цьому існує велика кількість змінних, які визначають клінічно значущі гострі, підгострі та хронічні ефекти вибуху, але не можуть бути ані кількісно виміряними, ані навіть наближено оціненими під час травми, що суттєво ускладнює наступну діагностику та лікування вибухової ЧМТ.Отже 📌 Вибухова травма голови/лЧМТ може бути спричинена впливом ▫️ складного швидкорухомого повітряного середовища надвисокого тиску, ▫️ прискоренням усього тіла та подальшими ударами об об’єкти;▫️ балістичним ударом уламків. 📌 У реальних умовах такі травми, як правило, є гетерогенними. Визначити у кожному випадку конкретний механізм впливу вибуху дуже складно, у більшості пов’язаних з вибухом ЧМТ наслідки первинного ефекту спотворюються іншими факторами вибуху.➡️ Більше на цю тему за посиланням🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Депресивна симптоматика в осіб зі стійкими наслідками лЧМТ До Всесвітнього дня боротьби з депресією.Метааналіз Depressive Symptoms in Individuals With Persistent Postconcussion Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis прояснює зв’язок між віддаленими наслідками лЧМТ та розвитком симптомів депресії за даними 18 досліджень, що охоплювали понад 9 тис. учасників.📌 Ключовий висновок: особи зі стійкими наслідками лЧМТ (посткомоційним синдромом) мають у 4 рази вищий ризик депресії, навіть через десятиліття після травми.▪️ З психосоціальної точки зору, особи з посткомоційним синдромом часто стикаються із ▫️ соціальною ізоляцією,▫️ академічними труднощами, ▫️ фрустрацією через обмежену активність, ▫️тривожністю через неясні прогнози,▫️ відірваністю від звичних ролей що посилює відчуття безнадії та дистрес.▪️ Травматичні ушкодження у такій важливій для емоційної регуляції зоні, як амігдала, мають двонаправлений зв’язок із соціальними труднощами та ізоляцією.❗️ Симптоми депресії можуть посилити тягар лЧМТ та призвести до розвитку стійких наслідків.📌 Проактивне виявлення депресії та відповідні втручання можуть бути ефективною профілактикою посткомоційного синдрому, адже в окремих дослідженнях лікування депресії покращило як психічний стан, так і фізичний, та когнітивні функції.▪️ За висновками авторів, до складу мультидисциплінарних команд з лікування наслідків лЧМТ повинні входити фахівці з психічного здоров'я.📌 Автори відзначають необхідність напрацювання клінічних настанов з лікування депресії саме після лЧМТ; та дослідження факторів, що найбільше посилюють імовірність депресії, для визначення вразливих груп та більш прицільних втручань.🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Біофізичні механізми вибухової лЧМТ.Частина 1▪️ Конкретні біофізичні механізми вибухової лЧМТ на сьогодні залишаються у фокусі міждисциплінарних досліджень.▪️ Вибухи під час бойових дій переважно хімічні: енергія надшвидкого перетворення вибухової речовини переходить в енергію руху твердих уламків та газоподібних продуктів згоряння. 📌 Ключовою ознакою вибуху є ударна хвиля – різке стрибкоподібне підвищення тиску, яке може поширюватися в будь-яких середовищах з надзвуковою швидкістю. ▪️ Ударну хвилю в повітрі – найбільш практично важливий випадок – називають вибуховою хвилею. ▪️ На передньому фронті вибухової хвилі разом з тиском різким стрибком зростають також температура і густина повітря.▪️ Складна форма чи структура вибухового пристрою, а також наявність перешкод, від яких хвиля може відбиватися, суттєво змінюють профіль тиску та ускладнюють картину вибуху.📌 Основні фактори вибухового ураження людини виділяють на основі аналізу фізичних процесів під час вибуху: ▫️надшвидка дія великого надлишкового тиску фронту вибухової хвилі – основний вплив, який сприймається як дуже різкий та потужний удар; ▫️високошвидкісний (надзвуковий) рух повітря – так званий «вибуховий вітер» – напір повітря при поширенні хвилі;▫️удари при розльоті уламків, частин пошкоджених споруд, каміння, скла тощо;▫️вплив вогню та високих температур, пилу та шкідливих газів у безпосередній близькості до місця вибуху.❗️ Кожний з факторів вибуху окремо та їх комбінація у бойових умовах можуть призвести до ураження окремих органів, систем та організму в цілому.▪️Фізіологічні наслідки впливу вибуху на більшість систем організму — легені, слух, зір — є переважно зрозумілими, але вплив на ЦНС встановлено у меншій мірі.📌 Стан, при якому фізичний вплив вибуху перевищує здатність тканин мозку перенести його без травм, називають вибуховою ЧМТ.🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Вплив болю на когнітивні функції після лЧМТ📄 Дослідження Does pain influence cognitive performance in patients with mild traumatic brain injury? вивчало роль больових синдромів у формуванні стійких проявів когнітивної дисфункції після лЧМТ.▪️ Хронічний біль та лЧМТ часто можуть співіснувати та проявляти перехресні симптоми. 📌 Це означає, що оцінка когнітивних функцій у пацієнтів з лЧМТ, яка не враховує біль, може помилково пояснити дефіцити наслідками травми, а не болю. ▪️ Необхідний цілісний підхід з урахуванням фізіологічних, поведінкових, когнітивних та емоційних аспектів, оскільки біль через 8 тижнів після травми, також є предиктором довгострокового (12 місяців) посттравматичного стресу.▪️ У дослідженні порівнювали пацієнтів зі стійкими наслідками лЧМТ та пацієнтів з ортотравмою, але без ЧМТ і без психічних розладів в анамнезі. Учасники проходили декілька когнітивних та нейроповедінкових тестів. ▪️ Пацієнти з хронічними наслідккми лЧМТ повідомляли про надзвичайно високий ступінь не лише головного болю, але й болю в шиї/плечах. Вищий рівень болю був пов'язаний з вищою тривожністю та скаргами на суб'єктивно більш виражені симптоми посткомоційного синдрому.▪️ Пацієнти з наслідками лЧМТ, природно, мали знижені показники когнітивного тестування. Однак, пацієнти контрольної групи без лЧМТ, але з хронічним болем, також продемонстрували нижчу швидкість обробки інформації.▪️ За оцінками авторів, результати дослідження мають клінічну цінність, оскільки як оцінка, так і лікування болю часто ігноруються при лікуванні пацієнтів з лЧМТ. ▪️ Відмінності між пацієнтами та контрольною групою щодо зв'язку між самооцінкою болю та когнітивними функціями застерігають від екстраполяції знань про стан пацієнтів з іншими видами хронічного болю, на пацієнтів з лЧМТ. ▪️ Складний взаємний вплив когнітивних дефіцитів, болю та тривоги неможливо "розплутати" виключно за допомогою нейропсихологічних інструментів. Таким чином, існує потреба в більш міждисциплінарному підході з додатковими біологічними або нейровізуалізаційними маркерами. 📌 Якщо біль у пацієнтів з лЧМТ ігнорується, це може зробити когнітивну реабілітацію неефективною. Тому важливим є комплексний підхід.🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Оцінка запаморочення та зорових порушень після лЧМТ(Рекомендації TBICoE)📄 Клінічні рекомендації TBICoE 2024 року Assessment and Management of Dizziness and Visual Disturbances Following Concussion/Mild Traumatic Brain Injury: Guidance for the Primary Care Manager визначають алгоритми первинної оцінки посттравматичного запаморочення та визначення етіології скарг. ▪️ Клінічні рекомендації також включають також рекомендації щодо направлення до профільних спеціалістів.📌 Первинна оцінка складається з наступних кроків:1⃣ Виключити «Червоні прапорці» (описані в окремому матеріалі)2⃣ Зібрати анамнез пацієнта, включаючи коморбідні/супутні фактори.3⃣ Провести фізикальне обстеження, включаючи вестибулярно-окуломоторний скринінг (VOMS) та стандартне неврологічне обстеження4⃣ Забезпечити дотримання принципу поступового повернення до активності📌 Алгоритм подальшої діагностики залежить від профілю симптомів після травми.▪️ Оцінка запаморочення здійснюється при ствердних відповідях на запитання«З моменту травми чи відчуваєте ви...▫️ що можете впасти або втратити рівновагу?▫️ запаморочення, наче почуваєтеся нестійко або можете знепритомніти?▫️ що ви або кімната навколо вас обертається чи рухається?▪️ Оцінка порушень зору здійснюється при ствердних відповідях на запитання«З моменту травми...▫️ чи помітили ви зміни у своїй здатності читати або працювати за комп’ютером?▫️ чи маєте ви розмитий зір або труднощі з чітким баченням?▫️чи відчуваєте ви сухість очей, чутливість до світла або плями світла перед очима?▫️ чи є головний біль або погіршення симптомів під час виконання зорових завдань: наприклад, читання, використання мобільного телефону, відеоігор, роботи за комп’ютером або керування автомобілем?▪️ Одночасна оцінка і запаморочення, і порушень зору здійснюється при ствердних відповідях на запитання«З моменту травми...▫️ чи посилюються симптоми, коли ви повертаєте голову (наприклад, розмитість зору, запаморочення)?▫️ чи здається вам, що ходити стало важче, чи вимагає більшої концентрації?▫️ чи відчуваєте ви запаморочення або чутливість до руху на ескалаторах, у ліфтах або рухомому транспорті?▫️ чи відчуваєте ви неспокій або нездужання (наприклад, нудоту, дезорієнтацію) у людному або жвавому середовищі?▫️ ви хитаєтесь або вдаряєтесь об предмети частіше, ніж раніше?🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням

Штучний інтелект у прогнозуванні віддалених наслідків лЧМТ📄 Дослідження Prediction of Symptom Burden, Cognitive Status, and Risk of Psychological Distress in NCAA Athletes with Sport-Related Concussion(s): Findings from the NCAA-DoD CARE Consortium порівнювало ефективність і точність різних ШІ-моделей у прогнозуванні віддалених наслідків струсу мозку на вибірці з 3,2 тис. осіб. ▪️ Це дослідження — частина наукової діяльності в межах The NCAA-U.S. Department of Defense Concussion Assessment, Research and Education Consortium — наймасштабнішого дослідження впливу повторюваних лЧМТ.📌 За результатами, 5 різних моделей, які навчалися на даних тривалого спостереження CARE Consortium, випередили за точністю передбачення наслідків стандартну модель оцінки ризиків.▪️ Основною метою авторів було з'ясувати, чи може ШІ передбачити три глобальні наслідки множинних спортивних лЧМТ: ▫️ вплив на загальну якість життя (burden); ▫️ когнітивний статус; ▫️ ризик психологічного дистресу.▪️ У даному дослідженні найбільшу прогностичну цінність з ізольованих параметрів становили результати спеціалізованого обстеження SCAT на початку спортивної кар'єри (до травми). ▪️ Вплив частоти та кількості епізодів струсу мозку на віддалені наслідки виявився менш значущим, ніж можна було б очікувати.▪️ Як пояснюють автори, подібні прогностичні ШІ-моделі, інтегровані у процес надання допомоги, зокрема, спортсменам та військовим, можуть підказати, якою має бути подальша стратегія спостереження та реабілітації.🧠🩶 З повагою, RecoWARy — Фахівцям/-чиням