Анестезіологи Вінниччини | Ацидоз і вазопресори: чому вони не працюютьУ пацієнтів з критичними ст...

Ацидоз і вазопресори: чому вони не працюютьУ пацієнтів з критичними станами: септичним шоком, поліорганною недостатністю, тяжкими травмами, хірургічними ускладненнями метаболічний ацидоз (зниження рН крові нижче 7,35) є вкрай частим порушенням. Одне з найбільших досліджень продемонструвало, що у більш ніж 50 % пацієнтів із сепсисом спостерігається ацидоз на момент госпіталізації або в перші 24 години лікування [Jung B. et al., Crit Care, 2011].Попри застосування вазопресорів: норадреналіну, адреналіну, вазопресину артеріальний тиск залишається нестабільним, або його підтримання потребує дедалі більших доз. Така ситуація не рідкість, і вона не завжди свідчить про “рефрактерний шок” у класичному розумінні. Часто причина у некоригованому метаболічному ацидозі.Як ацидоз впливає на дію вазопресорів?А. Порушення чутливості до катехоламінівЗа наявності ацидозу (особливо при рН < 7,20) знижується чутливість адренергічних рецепторів до вазопресорів. У дослідженнях на тваринах і людських клітинах показано, що β₁- і α₁-адренорецептори втрачають здатність ефективно реагувати на стимуляцію, навіть при збільшенні концентрації норадреналіну або адреналіну в плазмі.Це означає, що ви можете збільшувати дозу препарату, але ефект буде знижений або зовсім відсутній.Б. Блокада кальцієвих потоків у кардіоміоцитахПри метаболічному ацидозі порушується вхід іонів кальцію в кардіоміоцити, що знижує скоротливість міокарда (інотропний ефект). Це ще більше погіршує серцевий викид на тлі шоку. На цьому фоні навіть прямі симпатоміметики працюють слабше, міокард не реагує очікувано, навіть при високих дозах вазопресорів.В. Виснаження вазопресинового резервуНа початку ацидозу організм активує ендогенну секрецію вазопресину, який має судинозвужувальну дію. Але при тривалому перебігу ацидозу (особливо при pH < 7,15) запаси вазопресину виснажуються, а тканини втрачають чутливість до екзогенного вазопресину. Це створює ситуацію “псевдорефрактерного шоку”, коли ні один із доступних вазопресорів не викликає стабільного ефекту.Г. Системна вазодилатація і зниження чутливості судинАцидоз сприяє активації синтезу оксиду азоту (NO), що додатково розширює судини. Крім того, підвищується продукція простагландинів і аденозину — локальних вазодилататорів. Це означає, що на фоні ацидозу судини активно протидіють зусиллям медикаментозного звуження.Клінічні наслідки 1. Для досягнення середнього артеріального тиску (MAP) ≥ 65 мм рт. ст. потрібні вищі дози вазопресорів, які швидше виснажують резерв рецепторів. 2. Збільшується ризик побічних ефектів: ішемії кінцівок, тахіаритмій, метаболічного навантаження. 3. Паралельно з неефективністю вазопресорів прогресує ацидоз — виникає порочне коло: шок → ацидоз → втрата ефективності препаратів → глибший шок.“Ефективність катехоламінів суттєво знижується при метаболічному ацидозі. Зниження рН асоціюється з гіршим клінічним прогнозом, незалежно від концентрації лактату.”— Jung B. et al., Critical Care, 2011— Asfar P. et al., Intensive Care Med, 2014 “Ацидоз впливає не лише на інотропний, а й на вазопресорний ефект. Вазопресори слід застосовувати обережно до корекції основного розладу кислотно-лужного балансу.”— Surviving Sepsis Campaign Guidelines, 2021 🩸Який pH вважати критичним для зниження ефективності вазопресорів ми розкажемо у наступному пості, а поки принагідно нагадаємо вам про користь репостів 💭