2026 AHA/ASA Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke

Головні тези:

1. Час = мозок

- Основна мета - швидка реперфузія, запобігання вторинному ушкодженню мозку та рання профілактика рецидиву.

- Організація stroke pathway має бути максимально швидкою: door-to-imaging, door-to-needle, door-to-device.

2. Первинна оцінка

ABCDE + одночасно:

- визначити час останнього відомого здорового стану (last known well)

оцінити тяжкість за NIHSS

глюкоза крові: обов’язково (гіпоглікемія може імітувати інсульт)

- КТ головного мозку без контрасту або МРТ для виключення крововиливу
- КТ-ангіографія (CTA)/МР-ангіографія для пошуку оклюзії великих судин

3. Внутрішньовенний тромболізис (IVT)

Основні препарати:

- Alteplase (tPA)- стандарт: до 4,5 год від початку симптомів у відповідних пацієнтів

- Tenecteplase- рекомендований як альтернатива в окремих ситуаціях: особливо при великій оклюзії судини, якщо планується механічна тромбектомія; може бути використаний у терапевтичному вікні за критеріями

Важливо: не відкладати IVT заради очікування тромбектомії; пацієнт може отримувати IVT + EVT

4. Механічна тромбектомія (EVT)

Один із ключових блоків оновлення.

Показання: оклюзія великих судин (LVO)

Часове вікно: стандартно до 6 годин; у відібраних пацієнтів: 6-24 години (за критеріями DAWN/DEFUSE 3 - перфузійна візуалізація)

Нові дані підтримують розширення EVT у частини пацієнтів із:

великим ішемічним ядром (large core infarct), оклюзією базилярної артерії

5. Артеріальний тиск

Перед тромболізисом: потрібно знизити АТ до: <185/110 мм рт.ст.

Після IVT: підтримувати: <180/105 мм рт.ст.

Якщо без реперфузії: часто допустима помірна гіпертензія (“permissive hypertension”): зазвичай лікування при АТ >220/120 мм рт.ст., якщо немає інших показань.

6. Антитромботична терапія

Аспірин: рекомендований у більшості пацієнтів із ішемічним інсультом без показань до тромболізису.

Подвійна антитромбоцитарна терапія (DAPT): короткий курс: аспірин + клопідогрель;

при minor stroke / TIA високого ризику
Не використовувати рутинно довготривало через ризик кровотеч.

7. Антикоагуляція при фібриляції передсердь

Після кардіоемболічного інсульту рішення про початок антикоагуляції залежить від: розміру інфаркту; ризику геморагічної трансформації; клінічної ситуації.

Нові підходи підтримують більш ранній початок DOAC у відібраних пацієнтів із низьким ризиком кровотечі.

8. Контроль ускладнень у перші 24–72 години

Обов’язково: контроль температури; контроль глюкози; оцінка ковтання перед їжею/ліками; профілактика аспірації; рання мобілізація; профілактика тромбозів.

9. Особливі категорії

Wake-up stroke: пацієнти з інсультом після пробудження можуть бути кандидатами на реперфузію за критеріями візуалізації (DWI-FLAIR mismatch або perfusion imaging).

Тромбектомія: рішення має прийматися мультидисциплінарно у stroke center.

Що має пам’ятати лікар приймального відділення:

FAST → NIHSS → глюкоза

КТ + CTA без затримки

Не чекати МРТ, якщо є кандидат на реперфузію

IVT ≤4,5 год (за критеріями)

EVT при LVO — навіть у розширених часових вікнах

Контроль АТ перед/після тромболізису

Оцінка ковтання до пероральних препаратів

Пошук причини інсульту (AF, атеросклероз, інші механізми)