усім пацієнтам з ожирінням також неправильно.

У рандомізованому дослідженні 2024 року серед пацієнтів з ІМТ понад 35 кг/м² під час лапароскопічної баріатричної операції індивідуалізований PEEP, підібраний за механікою дихальної системи, знижував driving pressure і покращував оксигенацію порівняно з фіксованим PEEP 5 см вод. ст. без суттєвої різниці у середньому артеріальному тиску.

Отже, при ожирінні:

не орієнтуємося лише на ІМТ;

оцінюємо ΔP, комплаєнс, кисневу потребу та гемодинаміку;

повторюємо титрацію після створення пневмоперитонеуму та зміни положення операційного столу.

Однолегенева вентиляція

Під час однолегеневої вентиляції залежна легеня отримує весь дихальний об’єм, а її механіка змінюється після переведення пацієнта на бік і колапсу другої легені.

У дослідженні iPROVE-OLV, опублікованому у 2024 році, індивідуалізована періопераційна стратегія, яка включала титрований PEEP та післяопераційну респіраторну підтримку, зменшувала тяжкі легеневі ускладнення порівняно зі стандартною стратегією з PEEP 4 см вод. ст. Водночас результат стосувався всього комплексу втручань, тому його не можна пояснити лише різницею PEEP.

Практичний висновок: при однолегеневій вентиляції PEEP також підбираємо за механікою залежної легені, а не лише за SpO₂.

ARDS у дорослих

При ARDS питання PEEP стає складнішим, оскільки частина легень може бути рекрутабельною, а частина вже вентилюється біля межі перерозтягнення.

Оновлені рекомендації ATS 2024 пропонують використовувати вищий PEEP без тривалих рекрутмент-маневрів у пацієнтів із помірним та тяжким ARDS. Рекомендація є умовною, оскільки оптимальна стратегія титрації залишається невизначеною. Для легкого ARDS перевага високого PEEP не доведена, а в частини пацієнтів можливе погіршення результатів. Тривалі рекрутмент-маневри з дуже високими тисками не рекомендовані через ризик гемодинамічної шкоди.

Водночас ESICM у рекомендаціях 2023 року не надала загальної рекомендації на користь рутинного високого або низького PEEP. Це добре демонструє, що універсальної відповіді досі немає.

Для помірного або тяжкого ARDS можна використовувати:

PEEP/FiO₂ таблиці;

титрацію до найкращого статичного комплаєнсу;

оцінку зміни driving pressure;

оцінку рекрутабельності за EIT, recruitment-to-inflation ratio або іншими доступними методами.

Незалежно від обраної методики необхідно постійно контролювати Pplat, ΔP, оксигенацію, гемодинаміку та відповідь пацієнта на зміну PEEP.

Діти з PARDS

Для дітей немає окремої таблиці PEEP лише за віком або масою тіла. Налаштування залежить передусім від тяжкості ураження легень, оксигенації, комплаєнсу та гемодинамічної відповіді.

PALICC-2 рекомендує титрувати PEEP за сукупністю показників:

оксигенація та доставка кисню;

гемодинаміка;

статичний комплаєнс.

Рівень PEEP у дітей із PARDS зазвичай не повинен бути нижчим, ніж значення у нижній PEEP/вищій FiO₂ таблиці ARDS Network. При підвищенні PEEP потрібно контролювати, щоб Pplat і driving pressure залишалися у рекомендованих межах. PALICC-2 пропонує Pplat не більше 28 см вод. ст. за звичайного комплаєнсу грудної клітки та driving pressure не більше 15 см вод. ст.

Отже, для дітей орієнтуємося не на правило «менша дитина, менший PEEP», а на реакцію конкретної дихальної системи.

Новонароджені та недоношені діти

Для недоношених немовлят із респіраторним дистрес-синдромом PEEP або CPAP допомагає стабілізувати легені з дефіцитом сурфактанту.

Європейські рекомендації 2023 року радять починати стабілізацію недоношених дітей, які дихають самостійно, із CPAP щонайменше 6 см вод. ст. Водночас автори підкреслюють, що немає переконливих доказів існування одного найкращого рівня тиску для всіх новонароджених.

При інвазивній вентиляції PEEP підбирають так, щоб підтримувати відкриті легені при найнижчій можливій FiO₂, стабільній гемодинаміці та прийнятних газах крові. У міру покращення комплаєнсу після введення сурфактанту тиск потрібно своєчасно знижувати, щоб не допустити перерозтягнення.

Ці неонатальні значення не можна автоматично переносити на старших дітей або дорослих.

ХОЗЛ, астма та auto-PEEP