Моє бачення АБ-схеми: pill-pack, профілактика, терапіяПісля попереднього посту про різницю між антибіотикопрофілактикою та антибіотикотерапією логічно перейти до наступного питання:а що саме я вважаю робочою схемою для наших реалій? Одразу важливе:це не «ідеальна сферична схема у вакуумі». Це спроба знайти баланс між спектром дії, комплаєнсом, доступністю, логістикою та антибіотик- stewardship у реальних умовах війни помножений на мою думку. До дискусії та діалогу завжди відкритий) 1. Pill-pack: моксифлоксацин 400 мгТак, я знаю всі претензії до фторхінолонів. Це і подовження QT, і тендинопатії та інші неприємні штуки. Усе це існує. Але проблема в тому, що у польових умовах ти працюєш не з «ідеальним препаратом», а з реальними можливостями системи. І тут починається найцікавіше. Препарат для pill-pack має:1) мати хорошу біодоступність;2) перекривати типовий спектр ранової флори;3) бути простим у застосуванні. І зараз, оптимальним варіантом, з точки зору комітету ТССС, є цефадроксил. Але його в Україні немає( Альтернативи з групи цефалоспоринів є, але іх потрібно приймати 3-4 рази на добу. Але і тому то і проблема, що умовах медицини поля бою це не просто незручність. Це, блін, реальний комплаєнс-провал. Моксифлоксацин — 1 таблетка на добу. Широкий спектр. Хороша біодоступність при пероральному прийомі. В контексті одноразової профілактичної дози у здорової людини без вихідної кардіопатології — ризики керовані. Це не ідеальний вибір. Це найкращий з доступних.2. Парентеральна профілактика: цефтріаксон 2000 мг одноразово. Якщо людина не може ковтати - потрібна проста та надійна парентеральна опція. Тут для мене цефтріаксон залишається найбільш прагматичним рішенням: одна доза, доступність, нормальне перекриття типових патогенів ранньої ранової інфекції. І тут важливо не змішувати профілактику та терапію. Одноразове введення антибіотика до розвитку сформованого інфекційного процесу - це не те саме, що багатоденний терапевтичний курс. Так, селективний тиск існує завжди. Але його масштаб і наслідки - різні.3. Терапія. Ми про неї говоримо у такому, незвичайний тоні, бо для нас проолонгет - це буденність. Якщо у попередніх конфліктах ми завжди казали про пріоритет профілакти, і майже ніколи - про терапію (бо терапія буде десь у госпіталі, після евакуації) то для нас розмови про терапію, надзвичайно важливі (бо банально це те, що можна роздати бійцям/взяти медику с собою/скинуто з дрона, бо немає розкоші швидких еваків, і нам треба рани не лише профілактикувати, но і лікувати). І тут мій особистий фаворит - амоксицилін/клавуланат 1000 мг 2 рази на добу. А ось тут уже починається зовсім інша історія. Терапія - це вже про сформований бактеріальний осередок, активне бактеріальне розмноження, значно більший ризик селекції резистентності. Тому і логіка вибору інша. Чому саме амоксицилін/клавуланат? Бо типова бойова рана - це полімікробне забруднення. Це грунт, часто - фрагменти одягу, органіка. Некротичні тканини. Відповідно, і флора тут змішана:— стафілококи;— стрептококи;— анаероби;— частина ентеробактерій. Амоксицилін/клавуланат добре закриває саме цей сценарій:— Streptococcus spp.;— MSSA;— анаеробну флору;— частину грамнегативних патогенів без ESBL. І так — важливо чесно говорити про межі терапії також. Ця схема НЕ перекриває:— MRSA;— Pseudomonas aeruginosa;— ESBL-продукуючі штами. Тобто це не «універсальний антибіотик від усього». І якщо клініка натякає на госпітальну флору або важку нозокоміальну інфекцію - потрібна зовсім інша розмова. Але як стартова емпірична терапія типової бойової рани без ознак госпітального компоненту - це виглядає раціонально. Ключова думка проста:Не існує «хорошого» чи «поганого» антибіотика поза контекстом. Є:1) задача;2) спектр;3) комплаєнс;4) баланс ризику та користі. І саме в цьому контексті треба оцінювати будь-яку АБ-схему.