Вітаю. Давайте трохи про конфлікти які виникають на рівному місці. Не зовсім і конфлікт, але... Ситуація наступна:Доброї ночі, я З дні поспільтелефонивала. мені ніхтоне передзвонив. Спойлер: в нас телефонія пише навіть спробу подзвонити, тому відсутність набраного дзвінка не можлива Так дійсно, 1.10 був дзвінок і ми на жаль не перетелефонували бо завал з дзвінками. Але, в нас є @DiavetdocBot і там можна напряму задати питання лікарю. Ок, це не проблема. Далі нанаступний день, я зновузателефонувала, мені сказалищо адміністратор зв'яжеться. 2.10 - дзвінки 2 шт, на вечір передзвон від лікаря - Відповіді не було, зворотнього дзвінка теж. Дзвінок був тоді, коли була перезмінка. І від нас передзвону не було, але вже в вечорі ми подзвонили і відповіді не отримали. На цьому все.Ніхто знову не зв'язався,потім я перетелефонивала,адміністратор сказала, щолікар мені зателефонує іскаже щодо вакцинації.знову ніхто не подзвонив.Вище вже ми знаємо, що дзвонив.Далі я знову зателефонувала,адміністратор сказала щолікар ще не звільнився,япояснила шо мені вже довгоніхто не телефонує і шо ядуже хочу записати собаку напланову вакцинацію від сказузаздалегідь, тому що знаю щоу вас завжди щільний записна що мені відповіли, шо вонине можуть ніяк вплинути нате, щоб лікар подзвонив заразі він обов'язково подзвонитьколи буде вільний.Ось, ця ситуація вся дивна досить, бо такої кількості дзвінків не було. В цілому їх було 4 до клініки, і один від нас. Який висновок:- щоб покращити комунікацію клініка має збільшити штат, підвищити ціни, бо це все овердорого. В цифрах:1 адміністратор 25 тис зп, податки ми сплачуємо. Тому орієнтовно вартість одного співробітника 27 тис на міс. Адмінів в нас 2, в цілому всіх 25 мабуть. За це платить власник. Більшості в цілому зайшов БОТ, ви написали, в лікаря зявилось ТЗ, він відповів. 2. Створити БОТ - СТВОРИВ. Тому, я за раціоналізм. 90% питань вирішуються в переписці. Це зручно і дешево. А, чому це все виникло я запишу відео нижче.
Часте питання від власників в колег:"Чим підтримати печінку при Кушингу?"1. ALP (лужна фосфатаза)• Найчастіше підвищений фермент при Кушингу у собак.• Це відбувається через індукцію стероїд-індукованої ізоформи ALP під дією кортизолу (ендогенного або екзогенного).• Важливо: підвищення лужної фосфатазт у собак з Кушингом частіше відображає гормональну індукцію, а не реальне ушкодження гепатоцитів.📌 Тобто ALP може бути >1000–2000 МО/л, але без вираженого гістологічного гепатиту.2. ALT (аланінамінотрансфераза)• ALT більше корелює з пошкодженням гепатоцитів.• При Кушингу може бути помірно підвищений через гепатомегалію, стеатоз або вторинні зміни, але рідко перевищує 3–4× норму.• Високий ALT у поєднанні з гіпербілірубінемією, гіпоальбумінемією чи асцитом — сигнал для додаткового дослідження (УЗД, біопсія).3. GGT (гамма-глутамілтрансфераза)• Може бути підвищений разом з ALP, але менш специфічний.• Значне зростання GGT у собак із Кушингом зазвичай означає супутній холестаз чи хронічне ураження печінки.4. Гістологія печінки при Кушингу• У більшості собак — вакуолізація гепатоцитів (стероїд-індукований гепатопатоз).• Це оборотні зміни, вони рідко ведуть до фіброзу чи печінкової недостатності.• Справжній гепатит, цироз або неоплазія при Кушингу зустрічаються рідко й не завжди корелюють із рівнем ферментів.🐾 Практичне значення• Високий ALP у собаки з Кушингом = майже норма (це очікувано, кореляції з прогнозом мало).• ALT > 3–4× норми → підозра на супутнє ураження печінки, рекомендовано УЗД ± біопсія.• GGT + білірубін підвищені → можливий холестаз (наприклад, жовчний сладж, неоплазія, вторинні зміни).• Біопсія печінки: показана лише тоді, коли є клінічні ознаки хвороби печінки або сумнів у діагнозі.Підтримка печінки:📌 Що кажуть дослідженняПри стероїд-індукованій гепатопатії у собак із Кушингом підвищення ALP найчастіше не потребує агресивної терапії, але застосування SAMe + силімарину зменшує оксидативний стрес і може нормалізувати ALT, але наперед невідомо це вплив препаратів чи зменшення дії кортизолу.NAC більше для гострих станів, ніж для Кушинга.• Peterson ME, Kintzer PP. Canine Hyperadrenocorticism (Cushing’s Syndrome), Vet Clin North Am Small Anim Pract.• VCA Hospitals: Cushing’s Disease in Dogs.• DVM360: Update on hepatoprotective therapies in dogs.
Нейротоксичність метронідазолу, антибіотика та протипаразитарного препарату, у собак: ризики навіть при низьких дозахНейротоксичність метронідазолу, антибіотика та протипаразитарного препарату, описана у людей і тварин ще з 1980-х років. У собак вона проявляється переважно порушеннями рівноваги та/або тремором. Якщо раніше вважалося, що зазвичай винними є високі дози метронідазолу (вище стандартної дози, яка може сягати 50 мг/кг/добу), то нещодавнє дослідження описало неврологічні побічні ефекти вже від 26 мг/кг/добу. Аналіз даних фармаконагляду підтвердив результати цього дослідження, виявивши ризик, пов’язаний із тривалим застосуванням препарату, навіть у низьких дозах. Тому необхідні спеціальні заходи обережності, щоб обмежити ризик розвитку цих побічних ефектів.Нагляд за ветеринарними лікарськими засобами після їх виходу на ринок ґрунтується насамперед на фармаконагляді, через спонтанні повідомлення про побічні ефекти, які надходять від фахівців на практиці (ветеринарів, власників тварин тощо). Водночас, наукові публікації можуть надавати додаткову інформацію та пояснювати певні випадки, зареєстровані у системі повідомлень про побічні реакції.Наприклад, дослідження щодо нейротоксичності метронідазолу у собак, опубліковане у 2018 році в Australian Veterinary Journal [9], було проаналізоване Французьким агентством з ветеринарних лікарських засобів (ANMV). Його результати порівняли з даними, що містяться в національній базі ветеринарного фармаконагляду.Метронідазол у собакМетронідазол — це антимікробний засіб із групи нітроімідазолів, який застосовується у людей з 1960-х років для лікування інфекцій, спричинених анаеробними бактеріями та деякими найпростішими паразитами.У собак кілька ветеринарних препаратів, що містять комбінацію метронідазолу з іншим антибіотиком, спіраміцином, були дозволені з 1990-х років, зокрема для лікування оральних інфекцій, із рекомендованими дозами метронідазолу від 12,5 до 16,7 мг/кг/добу протягом 6–10 днів.З 2015 року з’явилися кілька ветеринарних препаратів для дрібних тварин, які містять лише метронідазол. Вони показані для лікування лямбліозу (Giardia spp., що викликає діарею у собак) та інфекцій, спричинених анаеробними бактеріями, з вищими дозами та адаптованим режимом: 50 мг/кг/добу в 1–2 прийоми протягом 5–7 днів.Відомі прояви токсичностіНейротоксичність метронідазолу описана у людей і тварин ще з 1980-х років [2, 3].У людей повідомляли про ураження периферичних нервів і зорового нерва, енцефалопатії, а також пошкодження внутрішнього вуха та мозочка.Механізм цієї нейротоксичності залишається неясним, але може включати утворення вільних радикалів чи тіамінових аналогів, або бути пов’язаним із дією метронідазолу та його метаболітів на клітинну РНК нейронів, що порушує синтез білків і призводить до дегенерації [5].Використання доз понад 42 г на добу у дорослих вважається ризикованим, однак останні дослідження показують, що ця нейротоксичність, хоча й рідкісна, може виникати незалежно від дози чи тривалості лікування [6].У собак зазвичай описують ураження мозочка або вестибулярного апарату, найчастіше у зв’язку з використанням доз метронідазолу понад 60 мг/кг/добу [4, 7].
1. Яке правове підґрунтя?— Закон України «Про захист тварин від жорстокого поводження»Визначає, що жорстоке поводження — це, зокрема, знущання, заподіяння болю або страждання, залишення тварини напризволяще, порушення умов утримання тощо .За такі порушення можливе припинення права власності на тварину, а також відповідальність — адміністративна, цивільна або кримінальна .— Кодекс України про адміністративні правопорушення (КУпАП), стаття 89Якщо бездіяльність власника спричинила страждання тварини (але не призвела до каліцтва чи загибелі), це тягне за собою:> Штраф від 2‑х до 3‑х неоподатковуваних мінімумів доходів громадян (приблизно 3 400 ₴ — 5 100 ₴) з конфіскацією тварини, якщо вона в під загрозі здоров’я чи життя.Якщо порушення щодо двох і більше тварин або повторно — штраф 5 100 ₴ — 8 500 ₴ або адміністративний арешт до 15 діб, теж з можливістю конфіскації .— Кримінальний кодекс України (ККУ), стаття 299Якщо бездіяльність або неналежне поводження призвели до тяжких наслідків, таких як каліцтво чи загибель тварини, або були вчинені з хуліганських або корисливих мотивів — передбачено:Обмеження волі на строк від 1 до 3 років, або позбавлення волі на 2–3 роки, плюс конфіскація тварини.У разі скоєння таких дій у присутності неповнолітнього — 3–5 років позбавлення волі з конфіскацією.За особливо жорстоке поводження, або щодо кількох тварин (або повторно) — 5–8 років позбавлення волі, з конфіскацією .
Клінічне мислення та критичне переосмислення візуальної діагностики: між довірою і верифікацієюХочу поділитися своїм баченням щодо важливості тісної співпраці між спеціалістами після встановлення клінічного діагнозу, зокрема — коли йдеться про підозру на пухлини, структурні аномалії тощо.На мою думку, надзвичайно важливо, щоб фахівці з візуальної діагностики (УЗД, КТ, МРТ тощо), терапевти мали можливість певний час проводити поруч із хірургом або перебувати в операційній під час хірургічного втручання. Лише побачивши вживу те, що раніше було тільки на знімках, екранах моніторів , можна значно глибше зрозуміти анатомічні особливості, реальні межі ураження, щільність і взаємодію тканин.Це дозволяє не лише покращити якість опису та точність наступних діагнозів, а й формує більш цілісне клінічне мислення. Така взаємодія — це не про "чужу територію", а про командну роботу, де кожен фахівець доповнює іншого заради головної мети — допомогти пацієнту якомога краще.У нашій професії часто трапляється ситуація, коли вузькопрофільні спеціалісти сприймають висновок лікаря з візуальної діагностики як беззаперечну істину — майже аксіому, яка не потребує перевірки. Це підсилюється фразами на кшталт: «Це найкращий спеціаліст», «Йому можна довіряти на 100%» тощо.Але це, насправді, хибне уявлення. Якою б не була кваліфікація спеціаліста, жоден лікар не позбавлений людського фактору, суб’єктивного досвіду або інтерпретаційної похибки. Більше того — жоден з нас не має абсолютної впевненості, що наша інтерпретація зображення не забарвлена попереднім клінічним припущенням чи когнітивним викривленням.Саме тому у власній клінічній практиці я звик перевіряти все особисто. Я використовую ультразвуковий апарат високого класу, і більшість пацієнтів проходять повторне УЗД безпосередньо під час прийому. Це дозволяє мені не лише верифікувати попередні дані, але й побачити певні нюанси, які можуть мати вирішальне значення.На своїх курсах з ветеринарної ендокринології я завжди наголошую: ендокринолог повинен уміти самостійно працювати з візуальною діагностикою. Ми маємо справу зі специфічною групою новоутворень — залозами внутрішньої секреції — і лише ми, спеціалісти, знаємо, як виглядає нормальна та патологічна структура в динаміці, в залежності від клінічної картини, лабораторії та фону.І, нарешті, найбільш потужним навчальним ресурсом я вважаю особисту присутність під час оперативного втручання. Тільки в цей момент приходить справжнє розуміння просторових взаємовідносин, справжніх розмірів утворень, щільності, васкуляризації та ступеня інвазії.Завтра я викладу клінічний випадок, який дуже добре ілюструє описане. У висновку було зазначено "новоутворення лівого наднирника", однак при хірургічному втручанні з’ясувалося, що це — пухлина, яка виходила зі стінки черевної аорти. Вона дійсно була щільно прилягаючою до наднирника, що і створило ілюзію її наднирникового походження при візуальній діагностиці.Мораль проста: навіть найкращі спеціалісти помиляються. Але ті, хто перевіряє і вчиться бачити самостійно, мають значно менше шансів зробити критичну помилку. І врешті-решт — саме ми несемо клінічну відповідальність перед пацієнтом.
Гіперосмолярний діабетичний синдром у молодого кота після застосування мегестролу ацетатуПацієнт:Кіт, 10 місяців, шотландський, некастрований. Утримання: дім + вулиця.Анамнез:З профілактичною метою (!) власниця перед кастрацією дала краплі “від охоти” (імовірно, препарат на основі мегестролу ацетату). Через кілька днів — полідипсія, поліурія, блювота, анорексія.Первинна діагностика в місцевій клініці:Гіперглікемія — >33 ммоль/л (виходить за межі глюкометра)Креатинін — 240 мкмоль/лСечовина — 48 ммоль/лПідвищення печінкових ферментівЯвне зневоднення, гіпотерміяБуло встановлено катетер, проведено інфузійну терапію. Стан не покращувався. Після консультації дистанційно — діагноз гіперосмолярний діабетичний синдром (HHS).Диференційна діагностика:ДКА — кетонів у сечі не було, запах ацетону відсутнійHHS — виражена гіперглікемія + зневоднення + відсутність кетозуРізка осмолярна декомпенсація з ураженням ЦНСЛікування:ІнсулінотерапіяГлюкометричний моніторингПоступове відновлення гідратаціїСпостереження 24/7Протягом доби стан продовжив погіршуватись, анурія, поглиблення нейросимптоматики. Незважаючи на підтримку, пацієнт загинув уранці.Етіологія: Єдиним встановленим тригером було застосування гормонального контрацептиву на основі мегестролу ацетату — відомого гестагену, який викликає:ІнсулінорезистентністьГіперплазію β-клітин → їхнє виснаженняІноді — гостру панкреатопатіюРизик пухлин молочних залоз, матки, яєчників (у самок)HHS у котів — важке ускладнення нелікованого діабету, рідше за ДКА, але з вищою летальністю.Основні ознаки:Глюкоза часто >33 ммоль/лВідсутність кетонівПлазмова осмолярність >350 мОсм/кгРізке зневоднення, неврологічні симптомиЧасто виявляється пізноВисновок:Навіть одноразове застосування мегестролу може призвести до тяжкої ендокринної декомпенсації у молодих тварин.Препарати на основі мегестролу ацетату не мають права бути в зоомагазинах.Кастрація — єдиний безпечний метод контролю статевої поведінки.
TGLIST.COM.UA
