При обструкції основна проблема може полягати не в закритті альвеол, а в тому, що газ не встигає вийти до початку наступного вдиху.

Так формується динамічна гіперінфляція та внутрішній PEEP, або auto-PEEP.

У такій ситуації корекція починається з:

зменшення частоти дихання;

зменшення надмірного дихального об’єму;

скорочення часу вдиху;

збільшення часу видиху;

корекції бронхоспазму та обструкції дихальних шляхів.

У допоміжних режимах правильно підібраний зовнішній PEEP може зменшити порогове навантаження, яке пацієнт має подолати для запуску вдиху. Проте ефект залежить від наявності експіраторного обмеження потоку, тому зовнішній PEEP не встановлюють за одним фіксованим відсотком для всіх пацієнтів. Необхідно контролювати загальний PEEP, кінцево-експіраторний об’єм та криву потік–час.

Практичний алгоритм підбору PEEP

Спочатку визначте, яку проблему Ви намагаєтеся вирішити:

закриття залежних ділянок легень;

гіпоксемію при ARDS;

зниження FRC під час лапароскопії;

порогове навантаження при auto-PEEP;

підтримання легеневого об’єму у новонародженого.

Після кожної зміни PEEP оцініть п’ять напрямків:

1. Оксигенація

SpO₂, PaO₂, PaO₂/FiO₂ та можливість зменшити FiO₂.

2. Механіка

Pplat, загальний PEEP, driving pressure, статичний або динамічний комплаєнс.

3. Видих

Чи повертається експіраторний потік до нуля? Чи не зростає auto-PEEP?

4. Гемодинаміка

Артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, потреба у вазопресорах, ехокардіографічні ознаки погіршення роботи правого шлуночка.

5. Клінічна мета

Чи отримали ми реальну користь, а не лише красивішу сатурацію?

PEEP вважаємо надмірним, якщо після його підвищення:

комплаєнс зменшується;

driving pressure або Pplat зростають;

артеріальний тиск знижується;

з’являються ознаки перерозтягнення або погіршення функції правого шлуночка;

зростає auto-PEEP.

Головний висновок

PEEP не підбирають за віком, діагнозом або однією цифрою SpO₂.

Його підбирають за відповіддю конкретного пацієнта.

Мета полягає не у встановленні максимально можливого PEEP, а у виборі найнижчого достатнього рівня, який підтримує стабільність альвеол та оксигенацію без перерозтягнення легень, затримки газу й гемодинамічної шкоди.